护理不良事件鱼骨图

不良事件分析泌尿中心四科

案例事件经过 患者 6 月 24 日 12:24 新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液 575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml,21:00返 回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出 检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任 护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主 诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml,随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。

鱼骨图 责任护士管路固定不当 责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状

病人/家属家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力

管路护理不到位对患者综合情况评估、观察不到位

惯性思维

与患者护理有关患者患有多种疾病， 没有掌握正确的 感觉异常 尿管护理方法

宣教不到位患者陪护更换频繁，没有详细讲 解有关患者管路相关注意事项

患者感觉异常护理人员不足

人员不足护理人员疾病相 关知识培训不足

交接班制度落实不到位

原 因 分 析

核心制度落实不到位分级护理制度落实不到位

培训不到位风险管理培训不足

管理

改进措施严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。