ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用曾 锐 心内科

四川大学华西医院

主要内容

ACEI逆转心室重构的作用及其机制从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值

ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用

心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌损伤

心肌重构 心肌肥厚 心肌细胞凋亡

心室功能↓

慢性心力衰竭

神经内分泌及 细胞因子激活

Braunwald, et al. Circulation 2000, 102:IV-14-IV-23 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076-95. Eugene

ACEI逆转心肌重构的基本机制(一)

ACEI逆转心肌重构的基本机制(二)

缓激肽(bradykinin ):由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。 缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzyme(ACE) 所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。

主要内容

ACEI逆转心室重构的作用及其机制

从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用

ACC/AHA心力衰竭分级标准

早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始

采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》均沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、发展过程， 将其分为A、B、C、D四个阶段，每一个阶段的特点及治疗重 点各异。

A阶段：有心衰高危因素(高血压、冠心病、糖尿病等), 但未发展到心脏结构改变，也无症状。治疗的重点在于积极 干预危险因素。 可以适当的使用ACEI

B阶段：有结构性心脏病(包括左室肥厚、左室收缩功能不 全、无症状性心瓣膜病等),但无心衰症状和体征。治疗的 重点在于阻断或延缓心室重构。 适当的使用ACEIC阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗 的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院 率和死亡率。 常规的使用ACEI D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上 ，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。

常规的使用ACEI

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ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值

ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI在慢性心衰治疗中的适应证： 所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%),除非有禁忌症或不能耐受者 无症状的左室收

缩功能不全亦应使用，可预防或延缓发生CHF 伴有体液潴留者应与利尿剂合用 适用于CHF的长期治疗

ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女ACEI须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高(>225.2umol/L) 高钾血症(血钾>5.5mmol/L) 低血压(<80mmHg) 左室流出道梗阻(如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)

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ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的 价值

ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用

ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI与β受体阻滞剂的联合应用：临床实验已经证实两者有协同效 应，可进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常 规，应尽早使用(I类，A级)。 ACEI与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：ACEI+醛固酮受体拮抗剂可 进一步降低慢性心衰患者的死亡率(I类，B级)。 ACEI与ARB的联合应用：现有的临床实验结论并不一致，因此，ESC 指南(II a类，B级)ACC/AHA指南(II b类，B级)。此外，根据 VALIANT实验的结论，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合 使用这两类药物。 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：三者合用的安全性证 据不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推 荐使用(III类 ，C级)。 ACEI、ARB与β受体阻滞剂的联合应用：目前并无证据表明对心衰 或心肌梗死后患者不利或有利，其临床应用价值有待证实。

总结随着循证医学和基础研究的进展，创立了以“调控神经内

分泌紊乱”为基础的心力衰竭治疗新模式，ACEI是治疗心力衰竭的基石，在各类指南中均为I类推荐：

阻断心肌重构，抑制心肌细胞凋亡

延缓心衰进展，降低心衰死亡风险

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