中外合作办学国境外学历学位认证申请表

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中外合作办学国（境）外 学历、学位认证申请表

姓 名 国别（地区） 填表日期年 日 受理日期年 日

中华人民共和国教育部留学服务中心制表

电子邮件：interco@http:// 主 页：http://

填 表 说 明

一、表内所列各项请一律用钢笔或圆珠笔如实填写。字迹要端正、清楚。

二、表内年、月、日一律用公历。 三、交表时请同时递交下列材料：

1、 一张二寸或小二寸证件照片（黑白或彩色半身免冠）； 2、 本人身份证复印件，验看原件；

3、 本人护照（在合作办学外方学校有实习经历者提供），验

看原件；

4、 所获合作办学学位证书及高等教育文凭复印件，验看原

件；

5、 合作办学学习成绩单复印件，验看原件；

6、 合作办学中方学校开具的合作办学学籍证明复印件，验

看原件；

7、 入学前最后学历证书及其他相关材料复印件，验看原件； 8、 硕士以上（含硕士）学位获得者，如入学前最后学历为

大专，须出具全部工作经历证明；

9、 硕士以上（含硕士）学位获得者须提供毕业论文摘要。 * 外文学位证书或高等教育文凭、学习成绩单等均须由专业性涉外翻译机构译成中文，申请者本人翻译无效。 四、栏目空间不足时请另附纸。

申请人详细通讯地址：

联络电话： 邮政编码： 电子邮件：

姓名汉字 性别

汉语拼音 文凭国别(地区)

出生日 期 入学前最后学历

出生地 (省、 自治区、直 辖市)

中外合作办学项目全称

国外学校、系 (或实验室)名称及 地址(中外文填写)

学习专业 (中外文填写)

国外导师姓名(外文填写) 国内学校： 学校电话/传真号/网址 国外学校： 取得何种学位或证书 学习及相关工作简历(从高中阶段开始填写) 何年何月至何年何月 在何地、何校、何部门学习(工作)

备注:

认证机关盖章