输血不良反应表格

输血不良反应。

患者姓 名 临床诊 断 妊娠史 血液制品 有□无□ 红细胞□

ID 号

性别

年龄

输血史 规格

有□无□

输血不良反应史

有□无□

血袋条码

发 血液制品：红细胞□血浆□ 已输入量： 剩余量： 生 时 开始输血后 分钟、小时 输血结束后 (分钟、小时) 间 临 床 表 现 输 血 临 床 不 诊 断 良 反 ① 非溶血性发热性输血反应 ( )②过敏性输血反应 ③溶血性输血不良反应 ( )④输血相关性循环超负荷 ⑤输血相关性急性肺损伤 ( )⑥肺微血管栓塞 ⑦输血相关性移植物抗宿主病( )⑧细菌污染性输血反应 其它： ( ) ( ) ( ) ( ) 畏寒( )寒战( )发热 ( ) 颜面潮红( ) 胸闷 ( )胸痛 咳粉红色泡沫痰、 、呼吸困难( ) 腰痛、酱油尿 瘙痒、荨麻疹、哮喘 ( ) 呼吸困难、 休克( ) 其它： ( )

即停止输血，保留静脉通路；是 □ 否 □ 临 ②核对申请单、血袋标签、发血单；错误 □ 无误 □ 床 应 处 理 结果： 及 主治医师： 副主任医师： 其 输 血 处 科 诊 置 断 与 处 理 ① 对申请单、血型、血袋标签、交叉配血结果；错误 □ 无误 □ ②重抽患者血标本复查血型急输血相关性检测；需要 □ 不需要 □ ③进一步检查：剩余血外观查看；正常 □ 不正常 □ 剩余血细菌培养；需要 □ 不需要 □ 溶血相关检查； 需要 □ 不需要 □ ④诊断处理意见：诊断： 处理： ① 是否可以避免：可以 □ 不可以 □ ② 避免类似输血不良反应措施： ③ 输血科主任：

备 注

输血科调查人：

输血不良反应。