1.刘鸣-他汀预防缺血性卒中-TIA中国专家共识更新解读

解读： 他汀类药物预防缺血性卒中/TIA的 中国专家共识的更新刘鸣 教授 四川大学华西医院

内容 他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议更新内容

解读建议中二级预防的分层原则

专家建议更新的背景《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》发表后：新证据不断涌现 SPARCL不同卒中亚型的分析 SPARCL颈动脉狭窄亚组分析 SPARCL降LDL-C亚组分析

国外指南相继更新 2008 ESO指南更新 2008 AHA/ASA指南更新

SPARCL出血亚组分析 2007和2008的两项meta分析

新证据为澄清观念提供了支持 2007版《专家建议》有待澄清之处： 是否所有缺血性卒中亚型都能从他汀治疗中获益？

缺血性卒中/TIA同时存在动脉粥样硬化证据(但非易损斑块证据)如何分层？

他汀治疗的脑出血问题需进一步澄清

他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组.中华内科杂志，2007;46(1):81-3

《专家共识》更新版主要内容 胆固醇与卒中关系 他汀对卒中一级预防的作用 他汀对卒中二级预防的作用 他汀安全性

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)

《专家共识》更新版主要内容 胆固醇与卒中关系 他汀用于卒中一级预防 他汀用于卒中二级预防 他汀安全性

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)

病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性

LDL-C

斑块破裂

事件

单核细胞

黏附分子 CRP

巨噬细胞氧化的 LDL-C 泡沫细胞

卒中/TIA

平滑肌细胞 内皮功能受损 炎症/氧化 斑块形成斑块不稳定 和血栓形成

. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关3.0 缺血性卒中死亡相对危险 2.5 2.0

1.51.0 0.5 0 <160 (4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) ≥ 280 (7.2)

血清胆固醇mg/dL (mmol/L)Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.

他汀试验荟萃： 降低LDL-C水平，卒中风险降低LDL-C每降低10%, 卒中的危险性降低15.6%1.2 1.11.0 危险性比率 0.9WOSCOPS ALLHAT-LLT LIPID AFCAPS/TexCAPS HPS ASCOTT-LLA 4S CARE GREACE GISSI Post-CABG PROSPER

0.80.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 -10 -15 -20

MIRACL

Small Trials

-25

-30

-35

-40

-45

-50

-55

LDL-C降低幅度 (%)

Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.

共识1:胆固醇与卒中的关系 胆固醇水平增加是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一

LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关，降低LDL-C是减少缺血性卒中 风险的有效手段之一

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)

《专家建议》

更新版主要内容 胆固醇与卒中关系 他汀对卒中一级预防的作用 他汀对卒中二级预防的作用 他汀安全性

他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)

他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性26项实验，包括90,000病人的荟萃分析试验ASCOT-LLAALLHAT-LLT PROSPER HPS GREACE

MIRACLGISSI LIPID AFCAPS/TexCAPS Post-CABG

CAREWOSCOPS 4S SMALL TRIALS

汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

他汀更好Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.

对照更好

在降压治疗的基础上，阿托伐他汀进一步 降低高血压患者冠心病和脑卒中

降压治疗

脑卒中 冠心病

40%

16%

阿托伐他汀10mg 降脂治疗

27%p=0.0236

36%p=0.0005

Sever PS Lancet 2003;361:1149-1158. et al.

阿托伐他汀显著降低糖尿病患 者卒中风险48%事件 安慰剂* 阿托伐他汀* 危险性比率 危险降低 (CI) 37% (17-52) p=0.001 36% (9-55) 31% (16-59)

主要终点急性冠脉事件 冠脉血管重建

127 (9.0%) 83 (5.8%)77 (5.5%) 51 (3.6%) 34 (2.4%) 24 (1.7%)

脑卒中

39 (2.8%) 21 (1.5%).2 .4 .6 .8* N (% 随机化后病人)

48% (11-69)1 1.2安慰剂更好

阿托伐他汀更好

Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.

ESO指南2008有关卒中一级预防的推荐

针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群，胆固醇水 平应该常规检测，如果LDL-C>150mg/dl (3.9mmol/L)应该进行生活方式改善(Ⅳ,C) 及启动他汀治疗(Ⅰ,A)The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457 –507

他汀通过多种机制防治卒中他汀降低LDL-C 获益35-80%稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓

Amarenco P et al. Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):81–88