施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号

检查项目

基本要求

检查结果

整改意见

整改结果

脚手架 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 基础平整、底座或垫木齐全、扫地 杆件齐全、排水措施到位

立杆基础(落地式)

悬挑梁及架体稳定(悬挑 悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及 式) 连接良好 架体基础及稳定性(门 型) 基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全

附着支撑设置(附着升降 附着点稳固、主框架与附着点连接 式) 牢固 升降装置(附着升降式) 装置齐全有效 防坠落、导向防倾斜装置 装置齐全有效 (附着升降式) 安全装置(吊蓝式) 吊蓝架体稳定性(吊蓝 式) 架体与建筑结构拉接 装置齐全有效

按照规定采取固定措施 按照规定与建筑结构设置拉接且拉 接牢固 立杆及大、小横杆间距符合规定且 相互之间搭接满足规范要求 脚手板满铺且搭接牢固、按照要求 设置防护栏杆及挡脚板 是否按照规范搭设、有无缺失等

杆件间距及搭接情况

脚手板与防护栏杆

剪刀撑设置

架体内防护情况

不超过10m设置水平防护网 自身体系牢固、不得与脚手架等连 接、防护到位 按照规定设置通道且牢固 架体荷载不得超过规定、严禁不均 匀堆放 无违章操作、按规定使用安全带及 安全帽 方案审批符合有关规定、具有指导 性

卸料平台

通道设置

荷载

作业人员操作情况

专项方案

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号 19 20 21

检查项目

基本要求 各阶段验收记录齐全、日常维保记 录齐全 安全交底记录真实、齐全

检查结果

整改意见

整改结果

验收及日常维保记录

安全交底

持证上岗情况

证件齐全、人证相符 整改及时到位、有书面记录(确因 具体原因未能及时整改的应注明原 因和整改时限) 符合施工现场有关安全要求

22

本周排查隐患整改情况

23

其他

基坑支护 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

临边防护

防护措施到位且稳固 按照规定放坡、支护做法符合设计 方案、无变形 已按方案设置排水措施、排水畅通

坑壁支护

排水措施

坑边荷载

物料堆放距离坑边间距符合要求

通道设置

上下通道符合安全要求 确保足够作业面、满足现场施工需 要 作业人员及机械无违章操作 方案审批符合有关规定、具有指导 性 记录真实、齐全

作业环境

土石方开挖

专项方案

日常安全检查记录

安全交底

安全交底记录真实、齐全 整改及时到位、有书面记录(确因 具体原因未能及时整改的应注明原 因和整改时限) 符

合施工现场有关安全要求

11

本周排查隐患整改情况

12

其他

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号

检查项目

基本要求

检查结果

整改意见

整改结果

模板工程 1 2 3 4 5 6 7 8 专项方案 9 10 日常安全检查记录 材质符合要求、基础平整、垫板或 底座齐全、间距符合规定 按照规定设置纵横向水平杆

立杆稳定性

纵横向水平杆件设置

剪刀撑设置

按照规定设置、无缺失 大模板存放应有防倾倒措施、不得 超高堆放 严禁超载、不均匀施加较大荷载 安全防护措施到位、满足实际施工 需要 无违章操作现象 方案审批符合有关规定、具有指导 性 记录真实、齐全

模板存放

施工荷载

作业环境

作业工人操作情况

安全交底

安全交底记录真实、齐全 整改及时到位、有书面记录(确因 具体原因未能及时整改的应注明原 因和整改时限) 符合施工现场有关安全要求

11

本周隐患整改

12

其他

”“四 “三 宝”“四 口”防 护 1 2 3 4 5

安全帽

按照规定佩戴

安全网

证件齐全、按照规定设置

安全带

按照规定佩戴

楼梯口、电梯进口防护

防护措施到位且牢固

预留洞口及坑井防护

防护措施到位、防护效果严密

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号 6 7 8 9 10 11

检查项目

基本要求

检查结果

整改意见

整改结果

通道口防护

已按规定设置防护棚

阳台、楼板、屋面等临边 防护措施到位且牢固 防护 日常安全检查记录 记录真实、齐全 安全教育内容有针对性和指导性， 安全交底记录齐全 整改及时到位、有书面记录

安全教育及交底

本月排查隐患整改情况

其他特殊部位

符合施工现场有关安全要求

施工用电 1 2

外电防护

已按要求设置防护措施 采取TN—S系统，工作接地及保护 接零符合有关要求 满足“三级配电两级保护”要求、 箱内各装置灵敏有效、设置环境及 高度满足要求 设置高度和照明亮度符合要求、潮 湿环境已采取低压照明 无严重老化、破皮、架设或埋地符 合安全要求、按照规定使用五芯电 缆 参数与设备匹配、安装满足有关规 定要求 符合有关用电要求 方案审批符合有关规定、具有指导 性 各阶段验收记录齐全、日常检查记 录齐全 安全交底记录真实、齐全

接地与接零保护系统

3

配电箱及开关箱

4

现场照明

5

配电线路设置

6 7 8 9 10 11

电器装置

变配电装置

专项方案

验收及日常检查记

录

安全交底

持证上岗情况

证件齐全、人证相符

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号

检查项目

基本要求 整改及时、有书面记录(确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限) 符合施工现场有关安全要求

检查结果

整改意见

整改结果

12

本周排查隐患整改情况

13

其他

施 工 升 降 机 (人 货 两 用 电 梯) 人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

安全装置

安全装置齐全且有效 地面出入口防护措施到位、楼层出 入口防护门封闭 严禁超载、无明显偏载 垂直度满足要求、架体与建筑结构 连接牢固 装置齐全、灵敏有效

安全防护情况

荷载

架体稳定

电气装置安全

避雷

已按规定设置且符合安全要求 方案审批符合有关规定、具有指导 性 验收记录齐全、定期检查维保记录 齐全 记录真实、齐全

专项方案

验收及定期检查维保记录

日常运行记录

安全交底

安全交底记录真实、齐全

持证上岗

证件齐全、人证相符

12

本周排查隐患整改情况

整改及时、有书面记录(确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限)

13

其他

符合施工现场有关安全要求

塔吊 1

力矩限制器

设置齐全且灵敏有效

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

检查项目

基本要求

检查结果

整改意见

整改结果

限位器

设置齐全且灵敏有效

保险装置

设置齐全且灵敏有效

附墙装置与轨道夹

按照规定设置附墙装置和轨道夹 无积水、无覆盖情况、周边环境符 合安全要求 设置齐全且灵敏有效

基础

电气装置安全

现场吊装操作

无违章操作情况、符合现场要求

多塔作业

防碰撞措施到位、现场运转符合要 方案审批符合有关规定、具有指导 性 验收记录齐全、定期检查维保记录 齐全 记录真实、齐全

专项方案

验收及定期检查维保记录

日常运行记录

安全交底

安全交底记录真实、齐全

持证上岗

证件齐全、人证相符 整改及时、有书面记录(确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限) 符合施工现场有关安全要求

14

本周排查隐患整改

15

其他

施工机具 1 2 3 4 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作

搅拌机

圆盘锯

钢筋机械

电焊机

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号 5 6 7 8 9 10 11

检查项目

基本要求 验收手续齐全、摆放平稳、安全装 置齐全、无违章操作 验收手续齐全、摆放距离和环境满 足安全要求、安全装置齐全 验收手续齐全、防超高装置灵敏有 效、设置平稳、无违章操作 保护装置齐全灵敏、无违章操作

检查结果

整改意见

整改结果

手持电动工具

气瓶

打桩机械

潜水泵

其他

符合施工现场有关安全要求

安全交底

安全交底记录真实、齐全 验收记录齐全、定期检查维保记录 齐全 整改及时、有书面记录(确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限) 文明施工

验收及定期检查维保记录

12

本周隐患整改

1 2 3 4

现场围挡

高度符合规定、基础坚固、围挡设 置稳定、整洁 现场四周采取封闭措施、设置进出 大门 已按规定进行硬化、排水设施完善 、道路通畅 已按规定设置、有专人负责冲洗 按照总平面图堆放材料、分类堆放 、挂牌使用、完工区域做到工完场 清 已按规定设置“五牌二图”、安全 警示标示标语齐全 警示标志齐全、灭火器材设置齐全 、消防通道畅通、动火手续完善 按照“三区分离”要求设置、符合 安全要求和卫生、防火要求等 有专门的机构和人员、药品齐全

封闭管理

场内道路及场地

冲洗设置

5

材料堆放

6 7 8 9

标示标牌

消防设置

临时设施

保健急救

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工现场每周( 施工现场每周(月)安全检查记录项目名称：

序号 10 11

检查项目

基本要求

检查结果

整改意见

整改结果

其他

符合施工现场有关安全要求

检查记录

日常检查记录真实、齐全 整改及时、有书面记录(确因具体 原因未能及时整改的应注明原因和 整改时限) 其他

12

本周排查隐患整改情况

1 高切坡(或深开挖) 2 大型吊装(或安装)

临边防护到位、排水通畅、坑边荷 载符合要求、变形监测到位 起重机械手续齐全、特种作业人员 证件齐全、吊点设置合理、现场警 戒到位

填表说明：此表为施工单位和监理单位项目(企业)负责人每周(月)安全检查用表。检查人员应对照表格所列内 填表说明 容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照 “五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。

根据现场情况需要

填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。

施工单位检查人员 项目经理 技术负责人 监理单位检查人员

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工现场每周（月）安全检查记录

项目名称：

施工单位检查人员

项目经理

技术负责人监理单位检查人员

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

施工单位检查人员 项目经理： 技术负责人：

监理单位检查人员：

检查时间：

年

月

日

检查时间：年月日