村卫生室监督检查表

村卫生室监督检查记录

第 1 页共 3 页被检查单位名称：单位地址：

主要负责人：联系电话：

检查机关：天门市卫生计生委

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

检查记录：

天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：一、基本情况:

(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：

效期至年月日，许可项目：

(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。

(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。

(四)目前开展的主要业务：。

二、执业情况检查

(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：

(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：

(四)是否存在未取资格人员独立执业：

1

2 卫 生 行 政 执 法 文 书

村卫生室监督检查记录（续页）

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(五)门诊日志和处方

1、门诊日志是否登记完整：

2、处方书写是否规范： 是否按规定进行保存：

3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素。 4

、是否存在门诊处方用药过多：

上月处方共 张，其中 张出现超过7味药。

5、门诊病人输注液体比例：

上月处方共 张，其中 张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：

7、是否存在使用非基本药物：

三、传染病防控与感染控制

(一)传染病疫情

1、是否建立传染病报告制度：

2、是否建立传染病报告登记本： ，登记项目是否完整：

3、传染病报告方式：

4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：

(二)医疗废物

1、医疗废物处置方式： ，是否有处置登记记录：

2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：

3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：

4、是否存在重复使用一次性医疗用品：

3 卫 生 行 政 执 法 文 书

村卫生室监

督检查记录（续页）

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5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管 ，有无消毒记录并记录完整： ，治疗室卫生是否整洁： 。

6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：

四、其他

(一)是否定期参加卫生院组织的培训（查记录）：

(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作：

(三)有无卫生监督协管员日常检查痕迹： ，是否按季度量化考核： 。

被监督单位负责人签名：

卫生监督员签名：

检查时间： 年 月 日