1.0特种设备安装改造维修告知书填写样本

填写样本

TSZS002－2003

特种设备

安装改造维修告知书

施工单位：施工单位全称（加盖公章）

（与许可证许可单位名称相同）

设备种类：分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、

电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等）

施工类别：按安装、改造、维修分别填写 告知日期：填写具体的告知日期

国家质量监督检验检疫总局制

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土建工程施工单位项目名称 单位名称 组织机构代码

土建工程监理或验收单位监理或验收项目 单位名称 组织机构代码

提交的文件资料序号 1 2 3 4 5 文件资料名称 篇幅或页数填写文件资料的篇幅或 页数

填写提交的文件资料名称

同上 同上 同上 同上

同上 同上 同上 同上

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在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人：必填 施工现场负责人：必填 现场技术负责人：必填

(单位公章)

日期：必填 日期：必填 日期：必填

备

注

安全监察机构意见

接受告知书人员： 意见：

日期：

意见通知书编号：

发出意见书日期：

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