肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点

山东省立医院消化科 刘吉勇 张春清

主要内容 门静脉高压分子机制 门静脉高压治疗原则 内镜和介入治疗选择 门静脉海绵样变的介入治疗

概述门静脉高压症 (portal hypertension, PH) 由各种原因引起的门静脉系统血流受 阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障 碍，导致门静脉及其属支压力升高。 临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循 环形成和开放、腹水。

正常门静脉压力：1.27kPa~2.35kPa( 13~24cmH2O),平均：1.76kPa( 18cmH2O)。 门静脉压﹥2.45kPa(25cmH2O) →门静 脉高压。 PH病人大都增至2.9~4.9kPa( 30~50cmH2O)。 (1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O )

对门静脉高压的描述可追溯到17世纪。 1882年意大利病理学家Banti首先描述本 症。 Banti综合征(Banti’s syndrom):原因 不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH 。 1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH这 一名词。 20世纪60年代以来，对PH的研究取得了 很大进步。

病因和分类 PH病因很多，主要为各种原因引起的肝 硬变，占80~90%。 在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬 变为主。 西方国家以酒精性肝硬变为主。 酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致 肝硬变。

Bass&Sombery病因分类Ⅰ 原发性血流量增多动脉-门静脉瘘(肝内、脾内、内脏),脾毛 细血管瘤。

Ⅱ 原发性血流阻力增加A 肝前性门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成 。

B 肝内性(1) 窦前性：血吸虫病※,结节病，骨髓增生 性疾病，骨髓纤维化※,先天性肝纤维化，特 发性PH,砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害， 早期原发性胆汁性肝硬变※,早期原发性肝硬 变性胆管炎※。 (2) 窦性/混合性：慢性肝炎后肝硬变，酒精性 肝硬变/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全间 隔性纤维化，肝细胞结节再生性增生。 (3) 窦后性：静脉阻塞性疾病，肝静脉栓塞( Budd-Chiari综合征)。

C 肝后性下腔静脉闭塞性疾病，缩窄性心包炎， 三尖瓣功能不全，严重心衰。

(※通常早期为窦前性，进一步发展成为窦性/混合性)