2007年B受体阻滞剂治疗心衰指南

β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的地位——最新《中国慢性心衰治疗指南》解读
戴闺柱
华中科技大学同济医学院协和医院

　




近年来，无论是在基础研究还是临床诊疗方面，心力衰竭(心衰)研究都取得了令人瞩目的进展，大量的循证医学证据改变了我们对心衰的一些传统认识，需要我们对心衰诊治原则进行相应的改变。为此，我国心衰领域的学者们参考了大量文献和研究以及国外的相关指南，经过多次探讨和不懈努力，对《中国慢性心衰治疗指南》进行了全面修订和更新，并即将在本月底隆重推出。新指南中，β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的应用得到了充分的阐述，其治疗地位也得到了进一步巩固，本刊特邀我国著名的心衰专家戴闺柱教授就此部分内容进行深入解读。
即将出台的最新版《中国慢性心衰治疗指南》在心衰药物治疗部分再次将β受体阻滞剂列为I/A类用药，强调了其在心衰治疗中的重要地位：

● 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏协会（NYHA)II～III级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者[左室射血分数（LVEF）<40%]，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

● NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

● 应在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上加用β受体阻滞剂
。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。
慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。β受体阻滞剂通过阻断交感-肾上腺素系统，防止和延缓心肌重塑的发展，可降低心衰患者的心血管事件和死亡率，减少住院率，提高患者的生存率和生活质量，因而成为慢性心衰治疗的常规用药。
一、β受
体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势
以往我们存在一个认识的误区，认为β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。而β受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明：治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（>3个月时）后则能改善心功能，LVEF增

加；治疗4～12个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是改善内源性心肌功能的“生物学效应”，此作用机制的发现使得β受体阻滞剂从慢性心衰治疗禁忌证转变成为常规用药。正如Bristow MR提到：“在过去的10年中，心衰的内科治疗有了显著的转变：治疗措施已从短期、血流动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。”因此，β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。
二、循证医学证据充分，心衰治疗获益匪浅
指南中指出“迄今为止，
已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性心衰患者应用b受体阻滞剂治疗”，
其中3个经典的针对慢性心力衰竭的临床试验： MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均显示长期应用b受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相对危险降低分别为34%、34% 和35%。上述试验均因死亡率的显著下降而提前结束。
近年来的循证医学证据更表明：b受体阻滞剂对老年人也有效（SENIORS试验、MERIT-HF亚组分析）。对女性、不同心功能分级和 LVEF，以及不论缺血性或非缺血性病因、都观察到b受体阻滞剂一致的临床益处。
新指南强调：糖尿病或非糖尿病心衰患者，b受体阻滞剂均可防止心衰的发展，因而，尽管b受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将b受体阻滞剂应用于糖尿病患者。由于低血糖的症状和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通过b2 受体介导，因而抑制b2 受体可使低血糖患者不能及时诊断；且患者可处于严重的低血糖状态而不能及时恢复。所以，针对糖尿病这组人群，显然，选择性b1受体阻滞剂优于非选择性b1/b2＋b1 受体阻滞剂。

b受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA II～III级患者中猝死是心衰患者的主要死因；分别占64%和59%。而 NYHA IV级患者中猝死亦占33%。因而，防止猝死极其重要，而b受体阻滞剂的这种作用，是其他任何心血管药物都不能与之比拟的。
慢性心衰急性加重时，并非应用b受体阻滞剂的指征。但如由心肌缺血
或心肌梗死诱发；患者有持续性胸痛且应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔，但需谨慎选择合适病例。
新指南明确指出：患者在应用b受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量 …… 此处隐藏：6924字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……