安全生产启示录——船为什么沉了

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他们每个人只不过错了一点点——船为什么就沉了？

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巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语，记述着这样一个故事。当年，当巴西海顺远洋运输公司接到“环大西洋号”远洋船的求救信号赶到出事地点时，“环大西洋号”这艘当时世界上最先进的海轮从海面上消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏的发

SZHJ安全教育着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

SZHJ安全教育一水理查德： 3月21日，我在奥克兰港私自买了一台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三幅帕蒂： 3月21号下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在了架子上。

SZHJ安全教育二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换吧。船长麦肯姆：起航时工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

SZHJ安全教育机匠丹尼尔： 3月23号上午理查德和苏勒房间的消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。服务生斯科尼： 3月23号13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。

SZHJ安全教育大副科姆普： 3月23号13点半，带苏勒和罗百特进行安全巡视，没进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在科姆普后面。二水罗百特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。机电长科恩： 3月23号14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想就将闸合上了，没有查明原因。

SZHJ安全教育三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉，“我们这里都安全吧”?二厨乌苏拉：我

回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠卢波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

SZHJ安全教育管事戴斯蒙： 14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。电工荷尔幸：晚上我值班时跑进了餐厅。

SZHJ安全教育最后是船长麦凯姆写的话： 19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但集起来酿成了船毁人亡的大错。

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看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没有说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。

SZHJ安全教育这就是沉船的倾诉。亲爱的读者，读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？我们不难推断这个灾难是如何发生的：判断这次海滩事故发生的原因，“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。

SZHJ安全教育细节一一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。细节二二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”,但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。