常见病临床护理路径2

急性心肌梗死 日期 项目 评估 护理内容 1、一般评估：生命体征、情志等。 2、专科评估：心前区持续性压榨样窒息感或烧灼样疼痛，伴放射痛，胃肠 道症状。 1、吸氧，心电血压监护。必要时备临时起搏器、呼吸机和除颤议。 2、建立双静脉通道 做相关检查：床边全胸片、心电图、心脏彩超，血液检查(血常规、急诊 生化、凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心酶谱等。 正确使用药物，注意用药后的观察，如溶栓药(注意是否有内出血的倾向， 特别是颅内出血) 、硝酸酯类药， (注意是否有低血压)镇痛药(是否对呼 吸有抑制)等情况。 绝对卧床休息。 1、根据辩证指导饮食。 2、蛋白、低脂肪、低热量、低盐、无刺激性、易消化食物。 3、两天内宜进流质，之后改为饮食，少量多餐。 1、准备好床单位，及时安置病人 2、监测生命体征、血氧的变化和 24 小时出入量，准确记录好病情记录。 3、注意观察用药后胸痛的性质、程度，和伴随症状的缓解情况。 4、保持大便通畅、配合使用中药大承气汤剂灌肠通下治疗。 5、施行介入治疗者，按照冠脉介入前的准备和护理。抗凝治疗者要注意病 人的出血情况，特别要注意有无颅内出血的情况。注意静脉用药抗凝用药 的速度和量。 6、做好基础护理，皮肤护理，口腔护理，管道护理。 7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。 1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。 2、心理指导：解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人的焦虑情 绪 3、告诉病人绝对卧床休息的意义及护理人员协助其翻身的重要性和必要 性， 4、保证充足的睡眠时间。 5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员协助解决。 1、心电图改变及心肌酶改变。 2、生命体征变化，有无发热。 凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心电图。 卧床休息，如病情平稳则可在床上作被动运动 低盐、低脂、易消化半流质饮食。

治疗 检查

药物 活动 饮食

入院当 天

护理

健康宣教

评估 检查 活动 第二天 饮食

常见病临床护理路径2

护理

1、基础护理、各管道护理。 2、密切观察有无抗凝后的出血如，测 ACT。 3、注意患者有无不适如：疼痛，心电图变化。防再次出现心肌梗死。 4、观察 PTCA 后的足背动脉博动及肤温，术后患肢制动 12h 5、保持大便通畅。 6、注意观察胸痛的情况，做好体温、心率、心律、血压、呼吸的监测 7、做好各种监测数据的记录 适当床上运动 低盐、低脂、易消化软饭， 适当床周围活动 高蛋白，高热量，高维生素，富含铁，锌及钙的食物。 心电图，心肌酶，肌红肌钙蛋白，凝血三项，血常规等 在室内活动

,时间不宜太长。 遵医嘱告知出院随诊计划 同前 同前 复查心肌酶、血常规等。 1、协助生活护理 2、了解胸部有无不适 3、根据病情改级别护理 1、保证每天睡眠充足，保持心情舒畅 2、服药指导。按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药 3、注意安全，慢慢增加活动量，3~6 周恢复正常生活避免过度劳累。 4、最初三个月内不宜坐飞机及单独外出，原则上不过性生活 5、饮食清淡，避免饱餐，宜清洁而富营养，防便秘。 6、随身携带药物、病历以防路上发病及时含服。 适当室内活动 定期看门诊，一般出院一周后门诊复查，如有胸闷痛等随时就诊，教会照 顾者心肺复苏基本技术以备急用。

第 3~5 天

活动 饮食 其余同前

第 5~6 天

活动 饮食 检查 其余同前 活动 治疗 药物 饮食 检查 护理

第7天

健康宣教

出院前 一天

活动

健康宣教 出院随 访

出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次

常见病临床护理路径2

介入治疗急性心肌梗死 日期 项目 评估 治疗 护理内容 1、胸痛情况(疼痛的性质、强度、部位、时间) 。 2、配合医生评估是否要进行急诊手术或溶栓治疗。 1、开通静脉通道 2、若病情允许，进行碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮等手术前准备 1、协助医生进行心电图检查 2、抽血进行心酶谱的检查 3、必要时进行胸片，心脏彩超检查。 1、若要溶栓治疗，遵医嘱正确用药，并密切观察用药的效果 2、遵医嘱用药，根据病情调整药物的用量，并注意观察副作用。 绝对卧床休息 与配餐员联系，遵医嘱合理安排饮食，并嘱其少量多餐，不可过饱。 1、严密观察病情变化，特别是心电图的变化。 2、做好心理护理，避免情绪激动、焦虑、紧张 3、若是进行溶栓治疗，做好药物溶栓的护理及其它用药的护理。 4、协助病人做好生活护理， 5、若进行绿色通道手术，则做好术前术后的护理，若是择期手术，则做好术前 准备。 6、绿色通道手术围手术期护理 a) 术前行备皮，碘试验 b) 术前 30 分钟肌注安定 c) 做好术后护理 ﹡ 严密观察生命体征的变化，特别是恶性心律失常， 低血压反应， 胸痛的情况以及全身反应 ﹡术口予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫， 严密观察术口有无出血， 渗血，皮下淤斑，皮下血肿 ﹡观察双足背动脉博动以及肤温情况， ﹡留置鞘管的病人应妥善固定并告知病人，对于烦躁或欠配合的 病人约束双上肢。并准备好拔鞘管的用物 ﹡嘱病人多饮水，协助饮食及大小便 讲解配合治疗的重要性，简单介绍病情，减轻其焦虑，紧张。 1、一般评估同前 2、专科评估：胸痛缓解程度及其它生命体征的变化。

检查

药物 活动 饮食

入院当 天

护理

健

康宣 教 第2天 评估

常见病临床护理路径2

检查 活动 饮食 活动

1、继续监测心酶谱的变化 2、管状造影术检查 根据手术情况卧床休息，术肢制动。 嘱其少量进食，不可过饱以免术中呕吐。 根据手术情况卧床休息，术肢制动。 1、术前 30 分钟肌注安定，嘱其排空二便 2、做好术后护理 a) 严密观察生命体征的变化，特别是恶性心律失常，低血压反应， 胸痛的情况以及全身反应。 b) 术口与弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，严密观察术口有无出血、 渗血、皮下瘀斑、皮下血肿。 c) 观察足背动脉搏动及肤温情况。 d) 留置鞘管病人约束双上肢并准备好拔鞘管的用物 e) 嘱病人多饮水，协助饮食及大小便。 1、 术前做好解释工作并让患者了解介入治疗的操作过程及目的，术后体位等 注意事项。 2、 讲解术后配合治疗护理的重要性。

护理

健康宣 教 其余同 前 评估 药物 活动 第3天 护理 健康宣 教 药物 第 4~6 天 活动 健康宣 教

评估术口情况 遵医嘱运用抗凝药物，观察有无出血 协助床上活动 1、 继续观察生命体征的变化 2、 做好术口护理 3、 协助生活护理 讲解急性心肌梗死的相关知识 继续观察有无药物副作用出现 床边活动 讲解心肌梗死介入治疗后的注意事项 1、 向病人交待出院用药及注意事项 2、 饮食指导 3、 运动指导 4、 健康指导 5、 发满意度调查表，征询病人意见

第7天

护理

出院随 访

出院后电话随访，嘱其要定时门诊随访及其它注意事项

常见病临床护理路径2

心力衰竭(NYHAII— 心力衰竭(NYHAII—IV 级) 时间 项目 护理内容 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等。 2、 专科评估： (1) 观察有无出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、 心率增加、 乏 力、头晕、失眠、烦躁、 尿少等症状， 及时发现有无急性左心衰发作。 (2) 注意尿量、双下肢水肿、气促、体重、二便等情况 (3) 评估心功能的情况 1、 根据病情吸氧、吸痰、建立静脉通道、上各种监护仪 2、 补液者严格控制滴速，必要时用输液泵控制滴速 3、 准确测量血压，记录出入量，每日床边测体重 1、 作相关的检查，如心电图、床边胸片、心脏彩超、血液检查等。 2、 告诉患者检查内容及相关注意事项，指导患者留取各项标本 正确使用药物，注意用药后的观察如静脉使用血管扩张剂(注意严密观察病 人血压情况) ;应用洋地黄药物(注意观察有无洋地黄中毒情况)等。 嘱患者绝对卧床休息 1、 根据辨证指导饮食 2、 宜低盐低脂清淡饮食，纳盐<2g/d。必要时限水 1、 准备好床单位，及时安置病人 2、 做好入院介绍：主管护士自我介绍、环境及各种制度介绍、发连心卡 3、 测病人心率、心律、脉搏、

呼吸、血压的变化，以及尿量、双下肢水肿 情况。 4、 基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。 5、 气道护理、血糖护理、安全护理、心理护理等。 6、 备齐各种急救物品，做好抢救准备 7、 根据病情给予半坐卧位 8、 保持二便通畅，大便时勿努挣 1、 讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等。 2、 安全知识：防坠床，防烫伤，放跌倒 3、 做好家属的沟通工作 1、 一般评估：生命体征、情志。 2、 专科评估：尿量、体重、双下肢水肿消退，气促缓解情况等。

评估

治疗

检查 药物 入院当天 活动 饮食

护理

健康宣教 第2天

评估

常见病临床护理路径2

检查 治疗 药物 活动 饮食

根据病情决定 按医嘱执行治疗 同前 嘱患者卧床休息，视病情床边小坐(心衰症状体征急性加重期或怀疑心肌炎 病人除外) 宜低盐低脂清淡饮食，钠盐 5g/d。 1、 基础护理：皮肤护理，口腔护理，管道护理。 2、 保持气道通畅，必要时吸痰。 3、 做好情志护理 4、 安全护理 1、 指导避免危险因素，避免诱因 2、 讲解检查的注意事项 逐渐下床活动 1、 基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。 2、 严密观察病情，如生命体征神志、水肿消退等情况 1、 疾病进展教育 2、 选择性讲解有关高血压，高血脂，风湿性心脏病，心肌病等的相关知识 心功能情况 协助患者完成必要时需复查的项目 低盐饮食，根据患者心功能好转情况，可适当增加总入量及钠盐的摄入量， 钠盐<5g/b。 每日步行数次，每次 3-5 分钟 指导患者运动 心功能情况 适当户外运动 协助患者完成应复查的项目 根据检查的结果，从饮食、活动、起居等几方面进行健康指导 根据心功能情况制定出院后活动计划：心功能 I 级病人可继续日常工作，但 避免过累；Ⅱ级病人可做些轻微的活动；心功能Ⅲ级以上要限制活动，增加 卧床休息；心功能一到三级及恢复期的病人可适当进行锻炼，以增强体质。 出院后饮食宜清淡，低盐低脂、易消化为主，轻症钠盐每日限制在 5g 以下， 重症(心功能三级以上)每日钠盐限制在 3g 以下，少食多餐，多食含粗纤 维丰富的食物。 1、 用药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，节饮食，调情志。 2、 保持二便通畅，大便时勿努挣，必要时给予缓泻剂 3、 注意安全，防跌倒，防烫伤 4、 出门在外时带齐病历，急救药物。

护理

健康宣教 活动 护理 第3天 健康宣教 其余同前 评估 检查 第 4~7 天 饮食 活动 健康宣教 评估 第 8-14 天 活动 检查 健康宣教 其余同前 活动

出院前一 天(出院 指导)

饮食

健康宣教

出院随访

一周内随访第一次，三个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年

随访一次。

常见病临床护理路径2

缺血中风 日期 项目 评估 治疗 检查 药物 活动 入院当天 饮食 护理内容 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等 2、 专用评估：神志、瞳孔、肢体活动情况，GCS,吞咽功能(洼田饮水 试验)等 根据病情吸痰，吸氧、建立静脉通道 做相关的检查，如 CT MRI ECG CT、MRI ECG、血液检查等，指导患者留取各项标本。 MRI、ECG 正确使用药物，注意用药后的观察、如静滴甘露醇(注意快速滴入) 、使 用溶栓，降纤药(注意有无出血征象)等。 瞩患者卧床休息 1、 据辩证指导饮食 2、 据洼田饮水试验结果选择是否留置胃管，预防误吸 3、 宜清淡，低盐低脂，易消化的食物 1、 做好入院介绍：主管护士自我介绍，环境及各种制度介绍 2、 监测神志、瞳孔、生命体征的变化，语言及肢体活动情况 3、 基础护理：皮肤护理，口腔护理，管道护理。 4、 气道管理、血糖管理、安全管理、心理护理等 5、 保持肢体良肢位。 1、 讲解疾病相关知识、各项检查的知识，服药须知等 2、 安全知识：防坠床，防烫伤，防跌倒 1、 一般评估：生命体征，情志 2、 专科评估：神志、瞳孔、肢体活动等， 按医嘱执行治疗 同前 卧床时保持肢体良肢位，遵医嘱酌情针对性进行康复训练 同前 1、 基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道护理。 2、 保持气道通畅，酌情及时吸痰 3、 做好情志护理 4、 安全护理

护理

健康宣教 评估 治疗 药物 第二天 活动 饮食

护理

常见病临床护理路径2

5、 与病人或家属共同制定活动计划 健康宣教 活动 第 3~7 天 讲解康复训练和检查的注意事项 尽可能增加活动，预防并发症的发生 主动坚持正确的康复训练 1、 播放《中风患者康复功能锻炼》vcd 2、 宣教预防再中风的相关知识 3、 讲解有关高血压、高血脂、糖尿病的相关知识 1、 坚持康复训练，患者主动运动，家属积极配合 2、 酌情指导患者进行太极拳，八段锦的练习 1、 服药指导，疾病预防，避风寒，慎起居，节饮食，调情志 2、 注意安全，放跌倒，烫伤

健康宣教 其余同前

出院前一 天

活动 健康宣教

出院随访

一周内随访第一次，二个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年随访一次

帕金森病 日期 项目 护理内容 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等 2、 专科评估：神志、日常活动情况(如语言、书写能力、穿衣、床上 翻身、行走等) 、吞咽功能、面部表情及一些精细动作，有无头晕， 胃肠道反应等 根据病情吸氧，建立静脉通道，必要时床边备吸痰机 做相关的检查：全胸片、心电图、血液检查(血常规、生化)等，必要 时脑脊液检查 遵医嘱用药，并注意用药后的观察：如美多巴、息

宁、溴隐亭等，观察 病人有无头晕，胃肠道反应，直立性低血压，精神症状等 根据病情，瞩患者卧床休息或康复锻炼 1、根据辩证指导饮食 2、饮食宜清淡，低盐低脂 3、视吞咽功能给予流质，半流或软食，或选择留置胃管 1、做好入院介绍，主管护士自我介绍 2、监测神志、生命体征的变化及 UPDRS 3、协助做好基础护理,注意安全,防止跌扑 4、有留置胃管、尿管者,做好相关的护理 5、心理护理 1、讲解疾病相关知识、安全知识。要有人陪同以防止产生幻觉时发生 自杀等 2,各项检查的知识,服药须知等 评估病情,如神志、生命体征、肢体活动情况 按医嘱执行治疗 同前 如 CT MRI CT、MRI MRI、抽血(血常规、肝肾功能、电解质) 、大小便常规,多巴胺 转运体 ECT 或 PET 检查

评估

治疗 检查 药物 活动 入院当天 饮食

护理

健康宣教 评估 治疗 第2天 药物 检查

常见病临床护理路径2

活动 健康宣教 活动 健康宣教 活动 出院前一 天 出院随访 健康宣教

根据病情选择康复训练 讲解康复训练的注意事项,检查的注意事项 1、尽可能增加活动,预防褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、跌伤等并发 症 2、康复训练,包括肢体、语言、吞咽及精细动作的训练 讲解康复训练的注意事项,检查的注意事项 继续坚持康复训练 1、服药指导 2、疾病预防 3、注意安全;家属配合患者主动运动,防跌倒、烫伤.

第 3~7 天

一周内随访第一次,三个月内随访第二次,六个月内随访第三次,一年随访一次

慢性肾小球肾炎 日期 项目 评估 治疗 检查 药物 活动 饮食 入院当天 护理 护理内容 1、一般评估：生命体征、皮肤、情志等 2、专科评估：尿量、尿液性质、体重、水肿程度、水肿性质等 根据病情吸氧,建立静脉通道 做相关的检查：如 ECT,抽血等，指导患者留取各种标本 正确使用药物，注意用药后的观察，如利尿剂，激素等 嘱患者卧床休息 清淡饮食，根据辨证指导饮食，根据病情控制钠盐、水分聂入 1、 入院前准备床单位，吸氧，监护仪等备用装置 2、 做好入院介绍及安全、作息、探视及请假制度的宣教，主管护士自 我介绍，发放连心卡 3、 检测生命体征，尿量及体重的变化，指导准确记录出入量，尤其是 尿量 4、 做好基础护理，皮肤护理 1、 讲解疾病相关知识，安全知识，各项检查知识，服药须知等 2、 教会准确记录尿量 同前 按医嘱执行治疗，如肾穿前连续三日肌注 VitK1 完善肾穿刺前相关检查，如抽血 用药的观察，如观察肌注 VitK1 有无药物过敏反应 嘱卧床休息，可适当活动，练习床上大、小便 同前 与病人及家属共同制定治疗、护理计划 1、 肾病治疗仪的治疗作用 2、 行肾穿刺前教育，讲解肾穿刺的

过程及注意事项

健康 宣教 评估 治疗 检查 第 2-3 天 药物 (肾活检 活动 前 1-2 天) 饮食 护理 健康 宣教

常见病临床护理路径2

评估 治疗 活动 第4天 (肾 饮食 活检当天) 护理

1、 一般评估：生命体征情况 2、 专科评估：小便色、量、肾穿刺术口岀血情况 按医嘱执行，如肌注止血敏以及防止感染 绝对卧床腰部制动 6 小时，卧床休息 24 小时，床上大小便 清淡饮食，适量饮水 1、 术后 24 小时内密切监测血压情况 2、 基础护理，皮肤护理，及时满足患者所需 3、 情志护理 讲解肾穿后注意事项 抽血复查 卧床休息，可鼓励病人下床活动 1、 肾穿刺术口换药护理 2、 做好基础护理、皮肤护理 3、 观察尿量、生命体征 疾病进展防治知识教育，需服用激素者，讲解激素的服用方法及副反应 适当活动，可打太极拳，八段锦等，一个月内避免剧烈运动，如长跑、打篮 球等， 1、 饮食指导，生活作息制定。预防感染，避免预防接种、妊娠。 2、 指导出院特殊药物服用，

健康 宣教 检查 活动 护理 第 5-6 天 健康 宣教 出院前一 天 活动 健康 宣教 出院随访

一周内随访第一次,三个月内随访第二次,六个月内随访第三次,一年随访一次