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医疗机构:深圳市福田区人民医院医疗付费方式：全自费健康卡号：

卫生机构(组织)代码：

45576968444030611A1001

住院病案首页第 11次住院病案号：

姓名:性别： 1.男 2.女出生日期:年月日年龄：岁国籍：中国民族：汉族新生儿出生体重： --克新生儿入院体重 --克出生地：籍贯：身份证号：职业：工人婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址：电话：邮编： 518000户口地址:邮编：未提供工作单位及地址：单位电话:邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间:入院科别：病房：床转科：1.转科 2.转科出院科别：病房：床实际住院天出院时间：门(急)诊诊断：疾病编码：门(急)诊医生：入院病情出院诊断疾病编码有主要诊断：其他诊断：临床未确定情况不明无

损伤、中毒的外部原因病例分型: A病理诊断： -

无临床路径病例

疾病编码 2 1.是 2.否抢救 0次成功 0次疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查主治医师实习医师质控护士：住院医师编码员质控日期：年月日 1.是 2.否

A一般 B急 C疑难 D危重病理号 1

诊断符合情况：门诊与出院

临床与病理

药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物：暂未发现血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh

科主任责任护士病案质量：

主任(副主任)医师进修医师 1.甲2.乙3.丙质控医师：

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手术及操作日期

手术及操作名称

手术级别

手术及操作医师术者Ⅰ助Ⅱ助

切口择期/愈合手术

麻醉方式

麻醉医师

手术及操作编码

离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前住院费用(元):总费用_ (1)一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： (3)护理费： (5)病理诊断费： (7)影像学诊断费： (9)非手术治疗项目费： (10)手术治疗费： (11)康复费： (12)中医治疗费： (13)西药费： (14)中成药费： (16)血费： (17)白蛋白类制品费： (18)球蛋白类制品费： (19)凝血因子类制品费： (20)细胞因子类制品费： (21)检查用一次性医用材料费： (22)治疗用一次性医用材料费： (23)手术用一次性医用材料费： (24)其他费： (抗菌药物费用： )天小时分钟入院后天 )小时分钟

_(自付金额：

(2)一般治疗操作费： (4)其他费

用： (6)实验室诊断费： (8)临床诊断项目费： (临床物理治疗费： (麻醉费：手术费： ) )

2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：

(15)中草药费：

8.血液和血液制品类：

9.耗材类： 10.其他类：

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说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”,但必须按首页的费用分类提供电子数据。

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