天津市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南(20)

职业外照射个人监测 达到调查水平剂量核查登记表

（盖章） 编号：

职业类别：

人员姓名：

本次测量剂量值：

剂量计佩戴起止日期： 至

个人剂量计佩戴位臵： □胸部 □头部 □手部 □其他部位 请确定在佩戴个人剂量计期间，是否发生过以下情况： □1．个人剂量计曾经被打开 □2．个人剂量计曾经被水浸泡

□3．个人剂量计曾经被留臵于放射工作场所内 □4．曾经佩戴个人剂量计接受过放射性检查

□5．曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者 如果是正常佩戴，是否发生过以下情况： □6.佩戴期间工作量较前期明显增加

□7.其他原因： 本人（签字）： 年 月 日 处理意见（检测单位填写）：

处理原则：一、情况不属实时①警告教育②给予名义剂量③对个人剂量的影响由个人

负责。

二、情况属实时①停止从事放射性工作②接受职业健康检查③根据结果给

予处理意见。

签字： 年 月 日

负责人（签字）：

年 月 日