急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展

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急诊胸痛诊断思路、流程及 常见胸痛危急重症诊治进展中山大学附属第一医院普内科

急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展

急诊胸痛-急诊医师的挑战 临床常见的具有挑战性及重要意义的症状， 包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹 部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性 疾病，也可以是威胁生命的危急重症。 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾 病可能导致严重后果包括死亡。 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将 带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。

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胸 痛 的 常 见 病 因

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胸痛的病因-不同学者的统计资料病因 精神源性 心源性Klinkman(n=396) Lamberts(n=1875) Svavarsdo´ ttir(n=190)

8% 16%

11% 22%

5% 18%

胸壁/肌肉源性胃肠道源性 呼吸道/肺源性 肺栓塞 其他/无诊断

36%19% 5% 16%

45%2% 3% 17%

49%4% 6% 2% 16%

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胸痛的病因-来源于临床统计资料病因 全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊

心源性神经肌肉源性 肺源性

20%43% 4%

60%6% 4%

69%5% 4%

45%14% 5%

胃肠道源性精神源性 其他

5%11% 16%

6%5% 19%

3%5% 18%

6%8% 26%

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胸痛发生机制-连锁反应 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。 K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和 前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、 脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉 纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感 觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。

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牵涉痛-特殊信号 某一内脏与体表某一部位同受 某些脊神经后根传入神经支配 时，则来自这一内脏的痛觉冲 动到达大脑皮层后，除产生这 一内脏的局部疼痛感觉外，还 可以出现相应体表的疼痛感觉。– 心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 – 少见心绞痛类型-放射至上腹部或 下颌

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胸痛诊断流程-ESC 2002指南胸痛症状：强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？因动作/体位而变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应？

表浅性疼痛 心源性

内脏性疼痛 非心源性

缺血性

非缺血性

肺源性 消化道源性

心肌炎 肌肉源性 神经源性 皮肤源性 急性心肌梗死 心肌病 急性冠脉综合症 心包炎

主动脉 纵隔 精神源性

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胸痛诊断-病史及症状学提示(1) 患病年龄– 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病 – 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌

症状特征– 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 – 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 – 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 – 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔 病变

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胸痛诊断-

病史及症状学提示(2) 症状特征– 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂内侧放散-心绞痛 – 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 – 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢-主动脉夹层 – 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 – 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎

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胸痛诊断-既往史 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿 病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬 化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史 患者-主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动 脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心包炎

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胸痛诊断-体征(1) 新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜 功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包 炎

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胸痛诊断-体征(2) 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行 方向分布的皮疹-带状疱疹

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胸痛诊断-辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核 素扫描 急诊PC …… 此处隐藏：412字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……