大面积脑梗死并出血护理查房
时间：2025-07-09
护理查房——大面积出血性脑梗死
神经内科 xxx 2015年4月
一、病史汇报 患者xxx,女，69岁，因不能言语，左侧肢体无力1天于 2015年4月14日11:17由家属送入我院急诊科就诊。患者 家属诉患者于1天前无诱因出现不能言语，左侧肢体无力， 表现为抬举费力、行走困难、无头昏、头晕、恶心、呕吐， 无视物旋转、重影，无饮水呛咳、吞咽困难、四肢抽搐， 无四肢麻木，无发热、咳嗽、胸闷、气促。行头颅CT: “1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常”,予 “活血化瘀、抑制血小板聚集、稳定斑块、营养神经”等 治疗，今为求进一步治疗，门诊拟“脑梗塞”收住我科。 患病依赖，患者精神、饮食、睡眠较差，体重无明显变化。
入院查体：37℃,HR110次/分，P100次/ 分，房颤律，R20次/分,BP140/80mmHg, 神清，精神差，查体合作，双侧瞳孔等大 等圆，直径约3mm、对光反射存，咽反射 迟钝，颈软，无抵抗。左侧肢体肌力0级， 右侧肌力正常。左侧巴氏征阳性。双肺呼 吸音清，可闻及少许啰音。 辅助检查：我院4月13日CT示：1、双侧苍白球钙化；2、颅内平扫未见异常。3、心脏增大、 冠脉及主动脉弓钙化。血GLU:17.8mmol/L。
入院诊断： 1、心源性脑梗塞 2、高血压 3、糖尿病 入院后尽快完善心脏彩超及颈部血管B超， 了解血管情况，患者心房纤颤，请心内科 会诊，予“奥扎格雷”抑制血小板聚集，继续活血化瘀、稳定斑块、营养神经、抑酸护胃及对 症支持治疗，继观病情变化。
4月16日患者不能言语，左侧肢体活动障碍，饮 水呛咳，进食少量藕粉无呛咳，昨日体温高峰 37.8 ℃,今晨体温37.4℃。无寒颤，无抽搐、恶 心及呕吐。予抗感染治疗。HR84次/分，律不齐， 心音强弱不等。心内科会诊建议行心脏超声，24 小时动态心电图，予美托洛尔12.5mg Q12h,拜 阿司匹林0.1g Qd。 4月17日10:01接放射科危急值报告，患者头颅CT 示：右侧额、颞、顶叶新发病灶，考虑大片状脑 梗塞(出血性脑梗塞可能),查看患者运动性失 语，饮水呛咳。予加强脱水、体用活血、抗聚药 物，再次向患者家属交代病情，观察病情，及时 对症处理。
二、病因相关知识——概念 大面积脑梗死是由于脑主干动脉(主要指颈内动 脉或基底动脉分支主干)发生闭塞而未能及时获 得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软 化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定 义：比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上： 面积>20cm2,累积2个脑叶或梗死面积大于同侧 大脑半球1/2或2/3,主要死因为脑水肿、颅内高 压和脑疝，病情呈进行性加重，并发各种并发症。 由
于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑 梗死高。
出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液 灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多 发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病 人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生 越早，预后越差。
二、病因相关知识——临床表现 大面积脑梗死可见于任何年龄：以成年居 多。大面积脑梗死临床表现酷似脑出血， 起病较急，可在活动时发病，患者主要表 现为明显的颅内压增高症状(头痛、呕吐 和不同程度的意识障碍、脑疝形成等)及 梗死部位的局限性定位体征(言语及肢体 运动障碍、双眼同向凝视等体征)。
二、病因相关知识——病因 大面积脑梗死中房颤性梗死是常见的病因，也是出血性 脑梗死最常见的病因。 1、心源性栓塞多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起 脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当 血液重新涌入时即发生栓塞区出血。 2、大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。出血 性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系。出血性脑 梗死发生与梗死面积呈正相关，梗死面积越大，出血性 脑梗死发生的几率越高。梗死面积大于同侧大脑半球1/2 的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。
二、病因相关知识——治疗 大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗 的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止 脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可 及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦 可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓 及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制 血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗 并发症等综合治疗。
护理问题
护理评价1. 病人处于安全的环境，并做好有效的 安全防护措施，病人不发生受伤； 2. 病人饮食无呛咳； 3. 病人生活自理能力得到提高； 4. 无发生糖尿病并发症
三、护理——一般护理 1、一般护理出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室 安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧， 保持氧饱和度>97%。高热时给予腋窝、腹股沟等大血管 表浅处置冰袋降温处理，可有效控制中枢性高热，降低 脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。 2、病情观察：大面积脑梗死病人发病急，病情进展快， 要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别 是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而 有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧 瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前 驱症状，应立即报告医生。 3、保证气道通畅，定时监测血氧饱和度
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