腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术的经验和技巧

中华普通外科学文献（电子版）2010年12月第4卷第6期ChinnArchnGennSurgn（ElectronicnEdition），Decembernn2010，Voln4，No.6·511·

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腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术的经验和技巧

胡三元王延磊

全球首例腔镜下甲状旁腺及甲状腺手术分别于1996年和1997年由美国Gagner[1]和Hüscher等[2]实施，体现了腔镜技术美容、微创、术后恢复快等优点。我们从2001年8月开始在国内较早地开展了腔镜下甲状腺手术[3，4]，共完成各类腔镜下甲状腺手术230余例，腔镜下甲状旁腺手术7例，在手术技巧方面积累了比较丰富的经验，现介绍如下。

一、手术径路的选择

腔镜甲状腺手术的径路多种多样，大致可分为颈部小切口手术和颈部无瘢痕手术。前者包括内镜辅助

minimallyüinvasivenvideo-assistednthyroidectomy,nMIVAT）[5]和甲状腺切除术，又称微创电视辅助甲状腺切除术（

胸骨切迹径路[6]；后者包括锁骨下径路[7]、胸骨前径路[8,9]、乳晕径路[10,11]、腋窝径路[12,13]、腋乳联合径路[14,15]等；近

（naturaln年来还出现了颈后径路[16]、机器人辅助腔镜甲状腺手术[17]以及处于萌芽中的经自然腔道腔镜手术

orificentransluminalnendoscopicnsurgery，NOTES）[18]。一般来说，颈部小切口手术距肿块近，皮下游离范围小，手术创伤轻，操作较简单，可进行腔镜辅助甲状腺手术，容易掌握，更适合腔镜下甲状腺手术的初学者；缺点是术后颈部仍留有瘢痕，美容效果不甚满意。颈部无瘢痕手术径路远离肿块，皮下游离范围广，创伤相对较大，操作较困难，不容易掌握；优点是切口隐蔽，美容效果好。这些径路各有其优缺点，手术难度也有差别，但是还没有任何一种径路能够成为腔镜甲状腺手术的金标准，并取代其他径路。如何既保证美观，又能降低手术创伤，以及如何选择最适合患者的手术径路，是腔镜外科医生需要解决的难题。

我们开始时采用胸骨切迹径路，但美容效果一般，后来主要采用乳晕径路和改良的胸骨前径路[19]，即于胸骨切迹下约10ncmn处作10nmm纵行切口作为观察孔，左、右乳头上方5ncmn处分别作5nmm、10nmm切口作为操作孔，使切口更加隐蔽，并符合患者穿着要求。通过对照研究我们发现，改良的胸骨前径路的皮瓣游离面积、皮下隧道建立时间、术后疼痛等方面均明显优于乳晕径路，而美容效果满意率无明显差别。改良的胸骨前径路对患者乳晕及乳腺无损伤，切口比较隐蔽，术后的微小瘢痕可以被低领服装遮盖，符合大多数患者对美容效果的要求。该径路在保证美容效果的同时，大大降低了手术创伤，更加符合微创原则。但并不能得出该径路可以取代乳晕径路的结论，在实际应用过程中，手术径路的选择还应遵照患者对美容效果的需求。有些患者要求瘢痕更加隐蔽，对乳腺损伤没有太大顾虑，更倾向于选择乳晕径路。对于其他手术径路，在能够保证手术安全性、有效性的前提下，应在告知患者的情况下有条件的施行，以达到最佳手术效果，最终让患者满意。所以说最佳手术径路的选取是根据疾病情况、患者的意愿、医生的经验、医院设备条件等综合权衡之后做出的，前提条件是手术的安全性和有效性，在此基础上追求最大限度地减轻手术创伤，缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的。不能片面追求美容和微创而忽略治疗效果，这是本末倒置的。

二、手术的适应证与禁忌证

1.n手术适应证：腔镜下甲状腺切除的首选指征是直径小于3ncm的甲状腺孤立结节、腺瘤、囊肿等良性病变。由于颈部操作空间有限，甲状腺结节大于5ncm且肿块为实性者不宜行腔镜手术。我们在开展腔镜甲状腺手术的初期，有两例患者因肿块直径大于5ncm，手术操作空间受限，术中渗血较多，术野不清而中转。后来我们对显露方法进行了改进，用丝线牵开舌骨下肌群，扩大术野以利于手术显露和操作。直径大于5ncm的肿块也可以在腔镜下切除，我们的手术病例中病变最大直径为5.8ncm，所以我们认为直径6ncm以下的甲状腺肿

（甲亢）和颈部有手术史者虽然手术难度块可以在腔镜下完成。对于多发性肿块、中度以下甲状腺功能亢进

增大，手术时间延长，但仍然可以在腔镜下完成手术，并非腔镜手术的绝对禁忌证，但对术者技术和经验的要求较高。我们对23例甲亢患者、12例多发肿块患者施行双侧甲状腺次全切除术，均顺利完成，效果良好；我们还对1例有甲状腺手术史、结节性甲状腺肿复发的患者成功地施行了腔镜甲状腺大部分切除术，手术操作DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.06.001

作者单位：250012nn济南，山东大学齐鲁医院普外科

通讯作者：胡三元，Email:nhusanyuan1962@http://www.77cn.com.cn

·512·中华普通外科学文献（电子版）2010年12月第4卷第6期ChinnArchnGennSurgn（ElectronicnEdition），Decembernn2010，Voln4，No.6顺利，术后无并发症发生。所以我们认为在腔镜甲状腺手术熟练的情况下，只要手术指证合适，有颈部手术史者可以施行腔镜手术。综合国内外资料和我们的经验，目前腔镜下甲状腺的手术适应证为：①直径小于60nmm的良性甲状腺肿瘤（结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等），因囊性结节可以抽液减压，其直

（如低度径可以超过80nmm；②Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进； …… 此处隐藏：6527字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……