可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输申请表

可感染人类的高致病性病原微生物菌（

毒）种或样本运输申请表

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中华人民共和国卫生部制

名称(中英文) 菌(毒)种或 样本

分类/ UN 编号 样品状态

规格及数量 来源每包装容量 包装数量

HIV

二

类

/UN2814

血清

2ml

1

患者

运输目的 主容器 外包装 拆检注意事项 起点 运输起止地点 终点 运输次数1次

HIV 确认试验

封闭式离心管密封罐

辅助容器

塑料袋

填充物

泡沫

制冷剂名称与数量须在生物安全柜中打开 大同市第一人民医院

冰袋 2 个

大同市疾病预防控制中心艾滋病确认实验室

运输日期

2010 年 8 月

日

名称 接收单位 地址 负责人 运输专人专车

大同市疾病预防控制中心艾滋病确认实验室 大同市南关小东门 4 号 高树厚

联系电话 职务或检验师

13133128080

运输工作张雪梅

联系15903420280

方式

负责人

职称

电话

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本准运证书