肿瘤化疗知情同意书

专业

北京国济中医院

肿瘤化疗知情同意书

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除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明 __________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些 风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患者的病情，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法 并且解答了我相关问题。 我同意在医疗操作中医生

可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。 我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医 疗废物处理等。

患者签名

签名日期

年

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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患 者关于此次医疗操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 与患者关系 签名日期 年 月 日