门诊普通处方格式

附件1

山东省门诊普通处方格式

x x 医 院

门 诊 处 方 笺

姓名 年龄 岁 性别 男 女 临床诊断

科别 费别 门诊号 年 月 日

R

1）5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 | 青霉素注射剂 400万U * 2 |

Sig: ivgtt B.i.d ALT( )

2）美普清片 25ug * 1 盒（20片） Sig. 25ug p.o B.i.d

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。

附件2

山东省门诊急诊处方格式

x x 医 院

门 诊 处 方 笺

科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 临床诊断

R

医师

审核 金额 调配 核对 发药

注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。

附件3

山东省门诊儿科处方格式

x

x 医 院

门 诊 处 方 笺

科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 体重 临床诊断

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。

郑州精神病专科医院医院

门 诊 处 方 笺

科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 临床诊断

R

医师 审核 发药

金额

注：第二类精神药品处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。

附件4

山东省门诊麻醉、第一类精神药品处方格式

x

科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 临床诊断

x 医 院

门 诊 处 方 笺

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。