关于离休干部信息制作表

退休人员信息采集表

单位名称：

单位编码：

（由自治区老干部局统一编码）

姓 名： ***

关于离休干部信息制作表

所在单位代码及 名称：

照片(1寸):

姓名： 年龄： 文化程度： 加入党派时间： 服役类型： 隶属关系： 现享受待遇： 专业技术职务： 健康状况： 患病情况： 干部/志愿兵/ 义务兵

性别： 籍贯： 政治面貌： 参加工作时间： 服役时间(年): 群众、中共党员

出生年月： 民族：

19**.**.**

离休干部、 退休干部、

离退休状态：退休工人

是否服兵役： 单位性质：

否/是 机关/事业单位 /参公

1 中央 2 省 3 副省级市 4 地区 5 副省级市辖区 6 县 7 乡、镇 现享受待遇批准时间： 专业职务级别： 1 健康或良好 2 一般或较弱 3 生活不能自理 1 心脏病 2 高血压 03 糖尿病 04 冠心病 05 脑血栓 06 动脉硬化 07 脑中风 08 前列腺增生 09 骨质疏松 10 颈椎病 11 肩周炎 12 高血脂 13 肺气肿 14 心梗 15 白内障 16 肺部感染 17 胃炎 18 结石 19 气管炎 20 其它 否/是 否/是 基本退休费： 否/是 缴纳党费周期： 隶属于： 按月缴纳 就近医院名称： 健康档案管理单位： 1 原单位 2 医院 3 街道 4 社区 5 其它 其它各项津补贴 缴费标准: 是否订阅报刊： 按比例/定额 1 正高级 2 副高级 3 中级 4 初级 5 未评

是否参加商业保险： 是否建立健康档案： 月收入： 是否在京： 所在党支部名称 建立方式： 订阅报纸份数： 文体活动地点： 专 长：

1 离、退休单位单建、2 离、退休与在职合建 3 与社会老人合建 3 单位之间合建 4 其它 订阅刊物份数： 支部活动次数(年):

1 唱歌 2 网球 3 羽毛球 4 台球 5 桥牌 6 象棋 7 围棋 8 演讲 9 跳舞 10 乒乓球 11 其它 1 国家级荣誉称号 2 部(委)级荣誉称号 3 省(自治区、直辖市)级荣誉称号 4 其它 1 五一劳动奖章 2 一级英雄模范奖章 3 二级英雄模范奖章 4 一等功奖章 5 二等功奖章 6 三等功奖章 7 其它 1 考察干部、 查处案件 2 培养青少年关心下一代 3 撰写回忆录、 编写专业 4 从事种植养殖业、 5 从事专业技术服务 6 领办创办参办经济实体 7 重新聘用 8 参加居委会工作 9 参加退离休干 部服务工作 10 在各种学会协会中任职 11 其他

曾获荣誉称号： 曾获荣誉奖章：

发挥作用情况：

关于离休干部信息制作表

离退休时间： 离退休情况 离退休证号： 离退休时单位： 婚姻状况： 配偶目前状况： 配偶工作单位 及职务： 配偶出生年月： 家庭情况 子女数： 需赡养人数： 家庭人均月收入 家庭具体住址： 住宅电话： 人均住房面积： 是否房改： 住房情况： 住房情况 8 其它

离退休时职务： 身份证号： 备 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离 婚 5 再婚 6 其它 注：

离退休时职级：

配偶姓

名：

1 在职 2 离职 3 退休 4 无职业 5 失踪 6 去世

配偶工资总额 无劳动能力子女： 需抚养人数： 现居住所在地： 邮政编码： 共同居住人数： 直系亲属联系电话： 否/是 发放住房补贴情况： 未发放/已发放

1 商品房 2 房改房 3 经济实用房 4 租住公房 5 廉租房 6 自己租房 7 自建房 1 机构养老 2 居家社区养老 3 自我养老 联系电话：

住房面积(平米): 所在养老院名称 地 址：

养老方式：

参加全国、省级 代表大会信息：

从参加工作之日起分阶段填写工作变动及职务变动情况 个人简历：