“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告

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“428”胶济铁路特别重大交通事故

调查报告

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目 录

1 事故概况................................................................... 1

2 事故发生经过............................................................. 2

2.1 事故相关情况.......................................................... 2

2.2 事故发生经过.......................................................... 2

2.3 救援情况................................................................. 3

3 事故原因分析............................................................ 4

3.1 现场查勘................................................................. 4

3.2 事故发生时间分析................................................... 5

3.3 事故发生地点分析................................................... 5

3.4 事故原因分析.......................................................... 5

4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7

4.1 损失情况................................................................... 7

4.2 赔偿情况.................................................................... 8

5 结论及建议............................................................... 9

5.1 教训........................................................................ 9

5.2 建议................................................................................. 9

参考文献............................................................................. 11

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附件1 调查询问笔录........................................................ 12

附件2 相关事故图片........................................................ 14

附件3 列车安全记录检查表........................................ 17

附件4 列车运行监控记录装置车速记录表.............................. 18

附件5 济南铁路局有关限速的三道命令........................ 19

附件6 两年来胶济铁路发生的事故................................ 20

附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21

附件8 事故遇难者名单..................................................... 23

附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24

附件10 有关DK310路段安全性的鉴定.................................. 25

附件11 电话记录.................................................................. 26

附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录................... 27

附件13 王村值班站收发命令记录表.................................... 28

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1 事故概况

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。

2 事故发生经过

2.1 事故相关情况

发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。

“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。

2.2 事故发生经过

4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如

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此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

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