2013护理核心制度

2 0 1 3 年 1 月

护 理 核 心 制 度

护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度(一)严格按照《中华人民共和国护士管理办法》 执行护士注册执业管理。 (二)护理部严格审查护士资质，未经护士执业注 册者不得独立从事护理工作。 (三)严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 (四)未取得护士执业资格者，不能独立从事护理 工作。

二、护理质量管理制度

(一)有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督、和协调职责。 (二)制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 (三)制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质 量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检 查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 (四)每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育

二、护理质量管理制度(五)检查护理质量标准落实情况，并有记录； 1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率 ≥90%. 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对 危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护 理到位。 3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范 ，危重病人护理合格率≥90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品 、齐备完好率100%。

二、护理质量管理制度(六)关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准 与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血 液净化室、手术室、供应室。 (七)建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事 故管理与报告制度、投诉管理制度等。 (八)建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理 查房制度。 (九)建立质量可追溯机制。有年、季、月质量分 析、信息反馈、整改措施、效果评价，每年定期 不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在 持续改进的过程中。

三、查对制度1、医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对 医嘱一次。 2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外 一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。 3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执 行，并记录执行时间，执行者签名。

三、查对制度4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声 复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医 嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转 抄。

三、查对制度2、服药、注射、输液查对制度 1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射 、处置后

查。十对：对床号、姓名、性别、年龄 、药名、剂量、浓度、、效期、时间、用法。 2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变 质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松 动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。 过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不 清者，不得使用。 3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

三、查对制度4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用 毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉 药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药 [2005]438号文件)。护士要经过反复核对， 用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意 有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书 ，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌 表。

5)发药、注射、输液时，病人如提出疑问，应及时 检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留 下安瓿，经另一人核对后方可使用

三、查对制度3、输血查对制度 一、交叉配血制度： 1、认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、 年龄、住院号及原始血型，核对无误后分别在医 嘱上签执行者全名，在抽血试管上填写清楚科别 、床号、姓名。 2、将抽血试管与交叉配血单一同带到病人床前，核 对清楚病员床号、姓名、无误后采集血标本，立 即贴上条型码。 3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体 的静脉中抽取。

三、查对制度4、抽血时对化验单与病员身份有疑问时，应与主管 医生重新核对，不能再错误化验单及错误标本上 直接修改，应重新填写正确的化验单及标签。

注：凡在抽血做交叉配血时，护士抽血时一次只能 拿一位病人的采血试管，坚决不能拿其它病员的 采血管一同完成采血工作。

三、查对制度 二、输血查对制度 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同 做好“三查八对”。

“三查”:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 ，查对血袋有无破损、渗漏：查液血液颜色、质 量是否正常。 “八对”:查对病员姓名、性别、病案号、门急诊/病 室、床号、血液的效期及配血实验结果。

三、查对制度2、输血室由两名医护人员带病例共同到病员床旁仔 细进行“三查八对”,并确认病员是否签署输血同 意书，确定无误后进行输血，并两人签名。 3、输血完毕后，医护人员将输血记录(交叉配血报 告)贴在病例中，并将血袋送回输血科(血库) 至少保存一天，统一处理。

三、查对制度4、手术病人查对制度 1)核对病人：根据手术通知单查对患者床号、姓名 、性别、年

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