妇产科医疗质量与安全目标管理责任书

xxxx医院 妇产科2014年度医疗质量与安全管理目标责任书项目 目标内容 1.科室各级各类人员职责落实到位，职责与核心制度知晓率100%。 基 本 目 标 2.积极参加各项院部会议，认真做好笔记，及时传达和落实到位 率100%。 3.按时认真组织好科内各项会议并做好相关记录，如：科晨会、 科务会、月质控例会等。 4.加强科室团结协作，杜绝打架、斗殴或贬低他人等恶劣言行而诉 求院部解决的事件发生。 5.认真按照新修订的《质控方案》的要求做好各项质控管理措施与 要求，配合好质控办做好月质控考核工作，每月质控考核分得分不 低于80分。(一票否决) 6.各项操作规范化，符合各专业诊疗操作技术规范、常规,在年度 临床操作评比活动中达标。 月度 季度 考核 时限

季度

(一) 医疗 责 质控 任 目标 目 标

7.严格执行首诊负责制度等16个核心制度，按照年度医疗质控工作 各项计划，落实好质量持续改进各项措施，到达以下主要“业务量 、质量及效率指标”: (1)住院人次:1700人次/年，其中手术人次850人次/年。 (2)危重病人人次：150人次/年。 (3)门诊病历合格率：≥90% (4)住院病历合格率：≥90%,无丙级病历。 (5)处方书写合格率：≥90% (6)危重病人抢救成功率：≥80% (7)入出院诊断符合率：≥95% (8)疑难危重死亡病例讨论率：100% (9)成分输血率：≥60%, 全血和成分输血适应症合格率≥90%。 (10)查房频次符合《查房制度》要求，会诊管理符合《会诊制度 》要求。

季度

8.科室缺陷登记规范，有切实有效可行的整改措施及回复记录，医 疗不良事件报告率100%。 (二) 医疗 安全 目标 季度第 1 页

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妇产科2014年度医疗质量与安全管理目标责任书

医疗安全目标

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项目

目标内容

考核 时限

(二) 9.每季度投诉不得超过3例，不得有同类投诉发生，投诉及纠纷处 季度 医疗 理及时率(完整环节)100%。 安全 目标 10.严格执行《医患沟通制度》,医疗告知执行到位率100%。 11.有重大影响且负主要责任的投诉、上访事件以及三级以上医疗事 故零发生，赔付纠纷金额控制在业务收入的0.05%以下。(一票否 年度 决) (三) 护理质 主要见《护理责任目标管理责任书》(略) 控目标 12.认真执行《医院感染管理办法》,及时报告院感病例，院感率≤ 8%,漏报率≤20%,Ⅰ类手术切口感染率小于0.5%。(一票否决) (四) 院感 13.严格遵循标准预防原则和手卫生规范，诊疗操作时正确佩戴帽子 质控 、口罩，必要时戴手套、护目镜等。 季度 责 目标 14.一次性无菌医疗用品严禁重复使用，可重复使用医疗用品必须按 任 要求消毒处理，不使用过期物品。 目 标 15.医疗垃圾必须分类放置，包装袋(物)、装量

符合要求，医疗废 物规范处置率100%。 16.做好传染病预防与控制工作，及时登记、上报、转诊传染病病 (五) 例，传染病登记报告率100%,漏报率为0。 防保质 17.严格执行《死亡病例报告登记制度》,死亡病例报告率100%。 控目标 18.严格执行母婴保健技术规范及各项登记管理规定，各项登记报 告合格率符合国家相关要求。 19.科室专业技术开展必须到达《广东省医院等级评审标准和评价细 则》所规定的二甲医院临床科室技术标准的80%以上。(一票否决) 20.年度内完成新技术 2 项，新技术、新项目的应用与开展必须符 合《医院新技术准入管理规定(试行)》中的相关规定。(一票否 (六) 决) 科研继 教、技 21.加强科室人才队伍建设，培养专科医师至少1名。 术项目 与人才 第 2 页 培训 年度

季度

与人才

第 2 页培训

(六) 科研继 项目 目标内容 教、技 术项目 与人才 22.继教达标率100%,具体标准为： 培训 每人年度学分应≥25分，其中高级职称Ⅰ类学分10分，中级职称Ⅰ 类学分5分。 23.积极主动参与院部组织的各种学术讲座，主讲次数不得低于3 次/年。(一票否决) 24.在省、市级以上刊物发表有效论文 2 篇，如完成良好，可视 学术价值情况加2~5分。

考核 时限

年度

严格执行《母乳代用品销售管理办法》、爱婴医院实施《爱婴医院 (七) 管理监督指南》。(一票否决) 爱婴医 年度 院创建 产妇住院期间纯母乳喂养率达93%左右。 责 与管理 非医学需要剖宫产率不应超过10%~15%左右。 任 25.加强医患沟通管理，每月展开科室集中沟通一次(公休座谈会)。 目 (八) 标 服务 26.病员和社会满意度90%以上。(一票否决) 季度 评价 27.科室应有专人展开出院病员回访工作，出院病员回访率80%以 上。(一票否决) 28.规范开展单胎自然分娩及子宫肌瘤的临床路径试点工作。 29.科室信息系统的使用、维护、管理符合要求，严禁违规操作导 致信息系统运行灾害事件发生。 (九) 30.科室设备保管完好，设备操作规范，维护使用记录完整，急诊 其它 急救物品完好率100%。 方面 31.科室必须配合医院灾后重建办，顺利如期完成院部各项搬迁工 作任务。 32.科室必须做好各项卫生应急工作，突发应急事件处置或其它临 时指令性任务完成率100%。 年度

2014年09 月 02日

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