《重庆市职工生育保险个人费用结算单》

重庆市职工生育保险个人费用结算单统筹区内/统筹区外参保职工姓 名 年龄 性别 委托人姓名 身份证号码 就医证明号 码 单位代码 委托人身份 证号码 就医医院 入院日期 单位名称 职工上年度月平均 工资 生育或终止妊娠医疗费用审核支付 总费用 产前检查费 4月以下流 产() 宫外孕 终止妊娠医 疗费 4月以上7月 以下流/引产 7月以上引 产 顺产() 生育医疗费 难产() 剖宫产() 生育并发症医疗费 合计 生育生活津贴支付 就医类别 产假天数计 算 合计产假天 数 生育生活津 贴支付额 普通生育 90天 晚育 +30天 多[N]胎生育 +(N*15)天 难产 +15天 4月以下流 产 15天 宫外孕 30天 4月以上流 产引产 42天 药品费 诊疗费 服务设施费 个人自负 审核支付

单位：天、元医院级别 出院日期 单位参保日 联系电话

经办人:(章)

审核后合计支付金额 小写：

参保职工(或委托人):(章) 部门负责人:(章) 申报单位章:

经办机构:(章) 大写：万 仟 佰 拾 元 角 分 年 月 日 年 月 日

重庆市职工生育保险个人费用结算单

统筹区内/统筹区外

单位：天、元

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