乡镇社区免疫预防规划精细化相关登记报表

_____年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表

(各级通用)

省市县乡（镇、街道）

总人口数：出生率：‰流动人口系数：%

疫苗/注射器

目标

人口数

规格

免疫程序

剂次数

损耗系数

预计年底

库存数

计划数

乙肝疫苗 3

卡介苗 1

脊灰疫苗 4

百白破疫苗 4

白破疫苗 1

麻风（麻疹）疫苗 1

麻腮风（麻腮、麻

疹）疫苗

1

A群流脑疫苗 2

A+C群流脑疫苗 2

乙脑减毒活疫苗 2

乙脑灭活疫苗 4

甲肝减毒活疫苗 1

甲肝灭活疫苗 2

自毁型注射器

一次性注射器

填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。⑥预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数⑨制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）＝上年度统计人口数×出生率×流动人口系数×接种剂次数×损耗系数-上年底库存量（剂次/支数）；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数÷疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05(脊灰糖丸1.1)；2人份疫苗1.2；3人份疫苗1.5；4人份疫苗2.0；大于等于5人份疫苗2.5；注射器1.02；计算年龄组人口数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1，根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

年月～月一、二类疫苗和注射器使用计划报表填报单位（盖章）：卫生院填报日期：年月日

一类疫苗单位

数量

备注二类疫苗单位

数量

备注库存数领取数库存数领取数

乙肝疫苗B型流感嗜血杆菌疫苗卡介苗脊灰灭活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗

麻腮风疫苗乙肝（20ug）

A群流脑疫苗乙肝（60ug）

A+C流脑疫苗流感疫苗（成人）乙脑减毒活疫苗流感疫苗（儿童）甲肝减毒活疫苗A+C流脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗

自毁型注射器狂犬病疫苗

一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白单位负责人：填报人员：

疫苗运输记录表（各级通用）

运输设备名称冷藏方式

启运到达

途中累计时

间时间

疫苗

储存

温度

环境

温度

时间

疫苗

储存

温度

环境

温度

发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量

出车前里程

数返回时里程

数

行驶公里送苗人驾驶员

车辆及制冷

情况

记录日期：年月日

疫苗出入库登记表

疫苗名称：生产企业：剂型：1液体2冻干3糖丸规格（人份/支）：批号：失效期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：

是否进口疫苗：1是2否进口疫苗通关单编号：

日期出入库

类型

疫苗数量

(人份)

(来源/去

向)单位

价格(元/

人份)

经手人

对方单位

经手人

累计库存

量(人份)

说明：

(1)出入库类型是指1进苗/2下级退回/3发苗/4报废/5退回上级等疫苗出入库操作，需填

写明确，其中1－2为入库，3－5为出库；

(2)当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为

出库时，单位是指疫苗去向单位，价格是指出货价格；

(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向

单位的经手人；

(4)每种疫苗的同一批号填写一张表。

注射器出入库登记表(各级通用)

注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支

批号：有效日期：年月日

注射器属性：1第一类2第二类批准文号：

日期出入库

类型

来源/去向单位出入库数（支) 库存数(支) 对方单位经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；

②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；

③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。