执业医师资格证录入申请表

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申 请 人

医师资格级别医师资格类别

医师资格证书编码

申请日期

海南省卫生厅制

执业医师资格证录入申请表

填 写 说 明

1、本申请表可从海南省卫生厅网站上下载使用。

网址：http://www.77cn.com.cn

2、本表仅用于1999年以前取得助理执业医师、执业医师资格证书人员录入申请。

3、申请表一式二份，申请表用黑色或蓝黑色钢笔填写。

4、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。

5、本表由申请者填写后交海南省人民政府政务服务中心省卫生厅审批窗口。

6、申请录入需要提交材料如下：

（1）身份证复印件一份；

（2）资格证原件和复印件一份；

（3）1999年医师资格认定申请审核表复印件一份；

（4）高中以上（包括高中）毕业证原件及复印件一份；

（5）职称证书原件及复印件一份；

（6）近期免冠彩色小二寸相片2张。

执业医师资格证录入申请表

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