说明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备

材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充

说明。

4．封面建设单位需加盖公章。

5．本表属国家级审批须一式6 份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4 份。

6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部

门，在正式审批后分送有关部门存档。