医院急诊科首诊病历

医院急诊科科别：姓名： □男 □女 保险类别： □医疗保险 病史陈述者：□本人 主 诉： 现病史： 年龄： □公费医疗 □配偶 □农保 □父母

病案号：就诊时间： 年 月 □失业 □商业医疗保险 □同事 □其他 病情： 日 时 分 □自费 □其他 □一般 □重 □危

既往史：

T: 一般情况

头颅五官：

颈

部：

胸

部：

腹 腹

部： 部：

□体健/□慢性病，□生活可以自理/□不能自理 心脏病史：□心肌梗死/□心绞痛/□风心病/□心肌病/□先心病/□其他 高 血 压：□无/□有(平时血压： / mmHg) 糖 尿 病：□无/□有(目前用药： ) 手术/外伤史：□无/□有( ) 药物过敏史：□无/□有(药物名称： ) 体格检查 BP: / mmHg ℃ P: 次/分 R: 次/分 □良好/□尚可/□较差 神智：□清楚/□嗜睡/烦躁/昏迷 进入病室：□步行/□搀扶/□轮椅/□平车/□抬入 体位：□自动/□半坐/□端坐/□平卧 皮肤黏膜：□正常/□苍白/□紫绀/□黄染/ 其他： 淋 巴 结：肿大 □无/ □有 畸 形：□无/□有 巩膜黄染：□无/□有 □等大/□不等大(左 cm/右 cm) 对光反射：□敏感/□迟钝/□消失 双侧瞳孔： 外 伤： 抵 抗：□无/□有 气管居中：□是/□否 甲 状 腺：肿大□无/□有 颈静脉怒张：□无/□有 外 伤： 畸 形：□无/□有 巩膜黄染：□无/□有 叩 诊： 呼 吸 音： 啰音： 心 脏：心前区隆起 □无/□有 震颤：□无/□有 心 界：□不大/□大 心音： 心律： 心率： 次/分 杂 音：□无/□有( □心尖 / □主动脉瓣 / □肺动脉瓣 □收缩期 / □舒张期 级 ) 外 伤： 膨隆□无/□有 压痛□无/□有 反跳痛□无/□有 肌紧张□无/□有(阳性“+”阴性“-”可疑“±”) 左上 中上 右上 □左□右中 中(脐周) 左下

压 痛 反跳痛 肌紧张 肝：剑下：

cm

肋下：

cm

触痛：□无/□有

表面：□光滑/□不平/□质硬

医

科别：

病案号：

姓名：□男 □女 年龄： 就诊时间： 年 月 日保险类别：□医疗保险 □公费医疗 □农保 □失业 □商业医疗保险 □自

□配偶 □父母 □同事 □其他 病情： □一病史陈述者：□本人

医院急诊科首诊病历

脾：肋下： 叩 诊：

cm 外伤：

触痛：□无/□有

表面：□光滑/□不平 肠鸣音：□正常/□减弱/□消失/□亢进

医院急诊科首诊病历

医院急诊科首诊病历病案号：四 肢：畸形：□无/□有 水肿：□无/ □有 外伤：

年 月 日 时 分 医疗保险 □自费 □其他 病情： □一般 □重 □危

活动：□自如/□受限(□左上肢/□右上肢/□左下

(“+”为阳性，“-”为阴性) 肌张力 肌力 正常 / 增高 / 减弱 左上肢 级 正常 / 增高 / 减弱 右上肢 级 正常 / 增高 / 减弱 左下肢 级 正常 / 增高 / 减弱 右下肢 级 生理反射： □正常 / □亢进 / □减弱 / □消失 补充查体及其他神经系统描述： ) ) )

正常 正常 正常 正常

腱反射 / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 /

减弱 减弱 减弱 减弱

/□其他

BP: / mmHg 清楚/□嗜睡/烦

躁/昏迷 □自动/□半坐/□端坐/□平卧 辅助检查

膜黄染：□无/□有 对光反射：□敏感/□迟钝/□消失

处置 心率： 次/分 □收缩期 / □舒张期 级 )

初步诊断：

:

转

归：

“+”阴性“-”可疑“±”) 中下 右下

病情变化随诊，三天后门诊复查 患方意见： 医生签字：

表面：□光滑/□不平/□质硬

医院急诊科首诊病历

号：

日 时 分 □自费 □其他 □一般 □重 □危

医院急诊科首诊病历

□消失/□亢进

□急诊留诊时间： □病情需要 □患者要求 □其他

年

医生签字

医院急诊科首诊病历

No

限(□左上肢/□右上肢/□左下肢/□右下肢)

正常 正常 正常 正常

腱反射 / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 / / 亢进 /

Babinski反射 减弱 减弱 减弱 减弱

Hoffman反射

助检查

初步诊断：

□离院 □留观 □转院 □死亡 □住院 □其他 病情变化随诊，三天后门诊复查，请携带此病例。 患方意见：

医生签字：

：

：：

医院急诊科首诊病历

□急诊留诊时间： □病情需要 □患者要求 □其他

年

月

日

时

分

医生签字：

要

求