关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

附件1

厦门市高端医疗服务项目

申报表

单 位：______________________ 填 表 人：______________________ 联系电话：______________________ 电子邮箱：______________________ 填表日期：______________________

厦门市卫生局

关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

厦门市高端医疗服务项目申请书

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关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

设置单位（人）： （章）

年 月 日

填写说明：1.申报表要用黑色碳素墨水正楷填写或黑色四号GB2312楷体打印，设置单位（人）名称要写与法人章一致的全称，表中所有单位的地址、联系人及联系方式必须详细、如实填写。2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：填写设床位医疗机构/不设床位医疗机构；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；9.提交文件目录：(1)可行性研究报告内容包括①拟设医疗机构的服务质量、服务方式、服务流程、医疗技术等；②拟设医疗机构的组织结构、人员配备；③拟设医疗机构的仪器、服务设施、设备配备；④拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；⑤拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；⑥资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);⑦拟设医疗机构的投资预算及五年内成本效益预测分析;(2)选址报告内容包括：①选址的依据；②选址所在地区的环境和公用设施情况；③选址与周围依托机构布局的关系；④占地和建筑面积；10.本表填写可另附页

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关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

附件2：

厦门市高端医疗服务项目认定评审参考标准

表一：厦门市高端医疗服务项目评审参考标准(设床位医疗机构)

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关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

1、本标准适用于设床位医疗机构

2、得分80分以上可确定为高端医疗服务项目 3、专家独立意见评分过程并署名，专家建议可另附

专家签名

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关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

表二：厦门市高端医疗服务项目评审参考标准(不设床位医疗机构)

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关于制定《厦门市卫生局关于印发厦门市高端医疗服务

1、本标准适用于不设床位医疗机构

2、得分80分以上可确定为高端医疗服务项目 3、专家独立意见评分过程并署名，专家建议可另附

专家签名

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