《社会保障》第五章 医疗社会保险

第五章

医疗社会保险

2006年4月

2012-7-8

本章内容

第一节 医疗社会保险概述 第二节 我国城镇职工医疗保险制度 第三节 我国农村新型合作医疗

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第一节

医疗社会保险概述

一、医疗社会保险的定义及特征 二、医疗社会保险的筹资机制 三、医疗社会保险的支付方式

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一、医疗社会保险的定义及特征

医疗社会保险是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗 资金，保证人们平等地获得适当的医疗服 务的一种制度。

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二、医疗社会保险的筹资机制

医疗社会保险的筹资原则

“以支定收、收支平衡、略有节余” 医疗社会保险的筹资来源 被保险人个人缴纳的保险费；(主要来源) 被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费； (主要来源) 政府资助 其他方面的收入。

医疗社会保险的筹资方式2012-7-8

医疗社会保险的筹资方式

保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额；按工 资的一定比例；按个人收入(包括工资外收入)的 百分比缴纳；按一定的地理区域缴纳。 通常采用的是与工资挂钩，即工薪税的方式。 医疗保险缴费率(CR)计算公式：支 付 待 遇 +管 理 费 +必 要 节 余 储 备 金 被保险人工资总额

CR=

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三、医疗社会保险的支付方式

支付的地位和作用 支付方式 医疗保险费用分担方式

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支付的地位和作用

医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构 作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服 务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所 消耗的经济资源进行补偿。 地位和作用 是联系被保险人和医疗服务提供者之间关系的经 济纽带。 是医疗费用控制的阀门2012-7-8

表一 传统的医患双边模式付费 患者 服务 医疗服务提供者

表二 医患保三角模式雇主 保险费 保险机构 支 付 费 用 医疗服务提供者 自付费用

服务 消费者

支付方式

按服务项目付费 按人头付费 总额预算制 定额付费 按病种分类付费 工资制

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表三：不同支付方式的效果比较支付方式按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算

费用控制很差 好 非常好

服务质量很好 良 良

管理非常难 难 容易

定额付费按人头定额付费 工资制

良非常好 良

差良 差

很容易非常容易 容易

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医疗保险费用分担方式

1、定额自付。指被保险人每一次门诊和住院服务都需要自 付一定的医疗费用。 2、扣除保险。保险人在就医时先支付一笔固定的费用，其 余费用全部或部分由社会保

险机构支付。自付的医疗费用 水平又称起付线。实行扣除保险的办法可以减少处理大量 的小额制度手续和管理成本。 3、共付保险。要求参保人在第三方为其支付医疗费用的同 时，本人也要支付一定比例的费用。其优点是在降低医疗 服务价格的同时，仍能促使病人去寻求较便宜的医疗服务。 4、限额保险。指保险机构设立最高支付限额，超出这一限 额的医疗费用由病人自己负担。这个最高支付限额又称作 社会保险的“封顶线”。2012-7-8

医疗社会保险费的管理方式

社会保险费的管理模式按医疗保险费筹集 方式来划分，主要包括国家医疗保险、医 疗社会保险、社区合作医疗保险、储蓄医 疗保险和商业医疗保险等。

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第二节 我国城镇医疗保险制度

我国医疗保障制度发展历程 我国城镇职工基本医疗保险制度

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一、我国医疗保障制度发展历程

建立与发展阶段(传统体制下的医疗保 障制度20世纪50年代至80年代)改革与完善阶段(20世纪80年代至今)

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二、我国城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 存在的问题与改革思路

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