医药保健品营销,调查问卷

全国高健委营养干预专业委员会

《膳食营养与健康调查问卷》

姓名：________ __ ___ 性别：____ ___ 年龄：_____ ___ 籍贯：_______ ______ 身高：______ ________ 体重：___ _____ 职业：_____ ___ 婚否：______ __ 电话：______ _______ 地址：_______________________ _ __ ___________

第一部分：饮食习惯调查

一、您是否吃早餐？＿＿

1、天天吃 2、有时吃 3、很少吃 4、从来不吃

二、您的早餐通常在哪里吃? --

1、家里 2、单位 3、路边小摊 4、基本不吃

三、您早餐通常吃什么？--

1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋 2、饼干、面包、乳饮料 3、方便面、速食品 4

四、您吃午餐的方式主要是？＿＿

1、回家吃 2、单位食堂或餐馆点菜 3、带饭 4、快餐

五、您吃晚餐的方式是？＿＿

1、回家吃 2、餐馆吃 3、快餐 4、只吃蔬菜、水果

六、您有吃夜宵的习惯吗？＿＿

1、基本不吃 2、很少吃 3、有时吃 4、天天吃

七、您喜欢吃哪些零食？---

1、坚果类 2、饼干、点心类 3、肉干、鱼干 4、 果脯类、膨化食品等

八、您每天在什么时间吃零食？____

1、在两餐之间 2、不限时 3、就餐时 4、睡前吃

九、您的饮食口味倾向于？＿＿

1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻

十、您的主食结构是？＿＿

1、大米白面为主，少量粗粮薯类 2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

3、粗粮、薯类为主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

十一、您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？＿＿

1、5-8两 2、8-10两 3、2-4两 4、2两以下

十二、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数？＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少？_____

1、1-2两 2、2-4两 3、1两以下 4、从来不吃

十四、您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十五、您每天豆类制品的平均摄入量是？____

1、每天保证30-50克 2、每天10-20克 3、每天10克以下 4、不吃 、油炸类

医药保健品营销,调查问卷

十六、您奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入情况是？＿＿

1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不喝

十七、您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪）的摄入量是?____

1、每天保证300克 2、每天100-200克 3、每天100克以下 4、不吃

十八、您经常吃鸡蛋吗？＿＿

1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

十九、您常吃鸡蛋的哪部分＿＿

1、整蛋吃 2、去蛋黄、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黄 4、基本不吃

二十、您经常吃动物性食物（猪肉、牛肉、羊肉）吗？

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃

二十一、您是素食主义者吗?_____

1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类 2、不是,但每天都有相应的蛋奶的摄入

3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 4、是,完全素食

二十二、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况＿＿

1、基本不吃 2、每月3次以下 3、每周3次以上 4、基本上天天吃

二十三、您吃肥肉或荤油的情况＿＿

1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃

二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况＿＿

1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃

二十五、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？_____

1、经常吃，每周4-5次 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃

二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____

1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下

二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等_____

1、经常吃 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃

二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?_____

1、200克以上 2、100-200克 3、100克以下 4、不吃

二十九、您每天吃水果的时间？_____

1、两餐之间 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃

三十、您每天的喝水量大约是多少?____

1、1000-1500毫升 2、500-1000毫升 3、1500毫升以上 4、500毫升以下

三十一、您的长期饮用水是哪一种？＿＿

1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水

三十二、您饮用水的习惯是＿＿

1、在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

2、没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水

3、饮水没有规律

4、只有感到口渴的时候，才饮水

三十三、您常喝的饮料是哪一种？＿＿

1、纯果汁 2、无碳酸含糖饮料 3、咖啡 4、碳酸饮料

医药保健品营销,调查问卷

三十四、您有喝汤或粥的习惯吗？

1、餐餐都喝 2、每天一次 3、每周三次以上 4、每周两次以下

三十五、您通常喝汤或粥的时间？＿＿

1、饭前喝 2、边吃饭边喝 3、很少喝 4、饭后喝

三十六、您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?__ _

1、有, 3-6克 2、有,3克以下 3、没有,随口味添加 4、有,10克以上

三十七、您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？__ _

1、有,25-30克 2、有,25克以下 3、有,30克以上 4、没有,随口味添加

三十八、您家的常用油是＿＿

1、色拉油、调和油 2、不固定 3、菜籽油、大豆油等植物油为主 4、猪油或牛油等动物油为主 三十九、您家做菜常用的烹饪方式是＿＿

1、凉拌、清蒸 2、快炒 3、煮、 炖、 焖 4、油炸

四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?____

1、没有，从不吃腌制或油炸食品 2、偶尔吃腌制或油炸食品

3、经常吃腌制或油炸食品 4、几乎天天吃

第二部分：行为习惯调查

一、您是烟民吗?____________

1、 不是 ，从不抽烟 2、是，每天抽烟1包以下

3、是，每天抽烟1-2包 4、是，每天抽烟2包以上

二、您经常醉酒吗?__________

1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉

三、您平均每周参加体育活动的时间为＿＿

1、天天参加 2、每周3次以上 3、每周3次以下 4、基本没有体育活动

四、您每天上下班使用的交通工具＿＿

1、步行、自行车 2、公共交通工具 3、不固定 4、私家车

五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？_______

1、不处于紧张压力工作状态 2、偶尔会有压力

3、经常处于紧张、压力状态 4、天天处在高度紧张、压力状态

六、您每天工作的时间平均为＿＿

1、6-8小时 2、8-12小时 3、6小时以下 4、12小时以上

七、您每天睡眠时间为?______

1、6-8小时 2、8小时以上 3、4-6小时 4、4小时以下

八、您经常外出应酬吗？_______

1、偶尔外出应酬 2、从不外出应酬 3、经常外出应酬 4、天天外出应酬

九、您一日三餐按时进餐吗？----

1、按时 2、基本按时 3、很难按时 4、不按时

十、您每年做几次常规体检?________

1、每年两次 2、每年一次 3、 两年一次 4、基本不做

医药保健品营销,调查问卷

第三部分：健康状况调查

一、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）

A、好 B、一般 C、差 D、不清楚

二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重（公斤）=身高－105_______

A、正常（正负10%） B、轻度超重或偏轻（10-20%） C、中度超重（20-30%） D、重度超重（30-50%）

三、您排解大便情况是？_______（单选）

A、每天1-2次 B、两天1次 C、3-5天一次 D、5天以上一次

四、您目前的血压是多少？_______（单选）

A、﹤120/﹤80mmhg B、120-139/80-90mmhg

C、140-159/90-99mmhg D、≥160/≥100mmhg

五、您目前的血脂状况如何？_______（单选）

A、正常 B、血脂偏高，但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道，从来不查

六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）

A、从来没有 B、偶尔会有 C、经常会出现 D、每天都有

七、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）

A、3.9-6.1mmol/l B、6.1mmol/l以上 C、2.7mmol/l以下 D、不知道，从未测过

八、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?_________ （多选）

A、干燥脱屑,角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮,青春痘 E、脂溢性皮炎 F、毛囊周围淤血 G、皮肤弹性差,皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有

九、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）

A、怕光 B、容易疲劳,视力下降 C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)

D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍) E、以上都没有

十、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选）

A、酒糟鼻 B、鼻翼两侧皮肤油腻 C、毛孔粗大 D、流鼻血 E、以上都没有 十一、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）

A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹 B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有

十二、您有以下症状吗?________ （多选）

A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降 B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁

C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降 D、头痛,肩背腰痛 E、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经

H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白 I、皮肤发痒,易长痘,手脚掉皮

J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄,射精困难等,女性则出现性冷淡,阴冷,性恐惧等 K、经期不顺

L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差 M、易衰老,比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺,烦躁易怒 O、工作效率明显下降 P、体表温度低,手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有 十三、您有下列疾病吗?_____ （多选）

A、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎 H、消化性溃疡 I、慢性肝炎 J、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎

M、肾病综合征 N、肾衰竭 O、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有

十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______

A、每天都根据自身需求适量补充 B、偶尔进行适量补充，不能坚持

C、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品

十五、您服用过哪些营养保健食品？

A、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、细胞营养类 D、没有用过

医药保健品营销,调查问卷

调查表使用说明：

本调查共分三个部分：第一部分为饮食习惯（40项）

第二部分为行为习惯（10项）

第三部分为健康状况（15项）

第一、 二部分每题有四个答案，选择1得1分、选择2得2分、选择3得3分、选择4得4分。

将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。

第一、二项合计总分数： 。

得分 50-70：A级标准——黄金级

祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康 意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。

得分70-100：B级标准——白银级

您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食和行为习惯。您的健康饮食和行为习惯还有 可以提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，提高生活质量。

得分100-150：C级标准——青铜级

您的饮食和行为习惯很不合理，已经处在亚健康状态，如再不及时调整自己的饮食结构和生活习 惯，某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息，以获取更多的食 品安全与营养方面的知识，提高健康意识，注重改变、调整健康饮食方式和生活习惯。您的机体 可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。

得分150-200：D级标准——生铁级

很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康，处在比较严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食

与生活习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福。某些常 见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对你的饮食方式和行 为习惯做出调整，密切关注饮食健康并进行相关咨询，重新规划、改善现在的饮食和生活习惯，提高您的生活质量。

饮食习惯指导：

1、

2、 。

3、 。

4、 。

5、 。

行为习惯指导：

1、 。

2、 。

3、 。

健康状况评估： 。

健康消费指导：您需要补充以下哪类营养保健食品。 。

A、提高免疫力 B、调节血脂 C、调节血糖 D、调节血压 E、延缓衰老 F、减肥 G、改善骨质疏松 H、改善肠胃功能 I、保肝护肝类 J、维生素类 K、矿物质类 L、暂不需要 推荐产品：

1、产品名称： 。使用方法： 。

2、产品名称： 。使用方法： 。

3、产品名称： 。使用方法： 。