压疮的预防与护理

压疮的预防与护理

什么是压疮: 压疮是身体局部组织长期受压,血液循环 障碍,局部组织缺血、缺氧、营养缺乏,致 使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损 和坏死。

压疮的发生原因1、压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血 管压(正常为16-32㎜Hg),组织会发 生缺血，溃烂坏死。压疮不仅可由垂直压力引 起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是 由2或3种力联合作用引起。

2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮 肤经常受汗液、尿液和/或各种渗出引 流液等物质的刺激会变得潮湿，出现酸 碱度改变，致使表皮角质层的保护能力 下降，皮肤组织破溃而引起感染。

3、营养状况 营养状况是影响压疮形成的一个 重要因素。全身出现营养障碍时，营养摄入不足， 蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界 的压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏 肌肉和脂肪组织的保护，易引起血液循环障碍， 出现压疮。4、年龄 老年人皮肤松弛，干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加。

5、体温升高 体温升高时，机体的新陈代谢 率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身 体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重， 因此，伴有高热的严重感染患者有组织受压的 情况时，发生的概率升高。 6、矫形器械使用不当 应用石膏固定和牵引 时，限制了患者的身体活动，特别是夹板内衬 放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械 固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循 环受阻，而导致压疮发生。

压疮的预防绝大多数压疮是能够预防的。科学精 心护理可将压疮的发生率降到最低程度。 综合平衡压疮的高危患者、危险因素及 易患部位对压疮的预防非常重要的。 “六勤” 勤观察 勤按摩 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤更换

1、评估 (1)高危患者 ①神经疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体 局部组织长期受压。 ②老年患者 ③肥胖患者 ④水肿患者 ⑤疼痛患者 ⑥石膏固定的患者 ⑦大小便失禁的患者 ⑧身体衰弱、营养不良的患者 ⑨发热的患者 ⑩使用镇静剂的患者

(2)危险因素：护士可通过对患者发生 的危险性进行评估，目前常用的评估方 法有Braden评分法和Norton评分法等。 ① Braden评分法：是目前国内外用来预 防压疮发生的最常用的方法之一，其分 值越少，发生的危险性越高。评分≦12 分，属于高危患者，应积极采取相应的 护理措施，实施重点预防。(如下表)

项目/分 值 活动

4

3

2

1

经常步行 偶尔步

行 局限床上 卧床不起 轻度限制 严重限制 完全不能

活动能力 不受限

摩擦力和 无 无明显问 有潜在问 有 剪切力 题 题 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失

潮湿 营养

很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 良好 适当 不足 恶劣

② Norton评分法：也是公认的预测压疮 发生的有效方法，特别是用于评估老年 患者，其分值越少，发生压疮的危险性 越高。评分≦14分，提示易发生压疮。 (如下表)

项目/分 值 意识状态 营养状况 运动 活动 排泄控制 循环

4

3

2

1

清醒 好 运动自如 活动自如 能控制

体温 药物使用 未使用镇 使用镇静 使用类固 醇药物 静药和类 剂 固醇药物

模糊 差 中度受限 依赖轮椅 大便失禁 毛细血管 毛细血管 轻度水肿 再灌注迅 再灌注减 速 慢 366-372 372-377 377-383

淡漠 一般 轻度受限 扶助行走 尿失禁

昏迷 极差 运动障碍 卧床不起 二便失禁 中度至中 度水肿 ﹥383使用镇静 剂和类固 醇药物

③易患部位：

仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎 体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关 节内外侧、内外踝。 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。 坐位：坐骨结节、骶尾。

1、预防措施： 避免局部组织长期受压①定时翻身 一般每2小时翻身一次， 必要时30分钟翻身一次，建立翻身卡 使用翻转床 气垫床 ②保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ③正确使用石膏、绷带及夹板固定 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 增进全身营养 健康教育

翻身记录卡姓名 日期/时间 卧位 床号 皮肤情况及备注 执行者