我国危重病医学的发展与现状

538 庆祝建国五十周年专栏

我国危重病医学的发展与现状

刘大为

　　危重病医学(criticalcaremedicine)是现代医学的一个新学科,是医学进步的重要标志之一。危重

病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题,也是影响提高疾病治愈率的主要困难所在。多年来,危重患者按其不同病因被分散到不同医学专科。随着医学的发展,对危重病进行专业研究的必要性越来越突出,同时,科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段,使之具有可行性。1970年,美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine),旨在建立一个拥有自己的临床实践基地、人员培训计划、教育系统和科学研究手段的临床和科研的学科。传统的学科大多是以器官或系统为出发点,而危重病医学主要是研究器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学的临床基地,是医院中危重患者集中治疗的场所。在ICU,通过积极的干预性支持治疗,并结合有效的病因治疗,能够有效地提高危重病患者的治愈率。

我国的危重病医学发展起步较晚。60年代,一些站在医学发展前沿的学科带头人曾经发出过重视危重病研究的呼吁。70年代,天津、北京的一些医院创建了“三衰病房”“、集中观察室”等单位,已经开始实现了将危重病人集中在专门设立的区域病房内集中管理的发展模式。从70年代末到80年代初,一些医疗单位开始了建立ICU的准备工作,一批派出学习的医师陆续回国,强化了危重病医学的基础建设。在此基础上,一些大型的地方及军队医院开始建立了一定规模的ICU,并逐渐走上正轨。

80年代可以说是ICU创业的年代,主要表现为危重病医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。在我国ICU发展的初期,外科ICU就开始展现了自己的活力及在专科领域中的重要性。血流动力

　　作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科

学监测技术使得对危重患者循环功能的改变有了更深入的认识,尤其是对外科休克的认识更具体地涉及到了休克的内涵因素。循环功能支持不但根据血压、心率等常规指标,而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素,并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标,使得“血压下降是休克较晚期表现”的观点更具有说服力。同时,由于反馈性监测指标的应用,使“滴定式”治疗成为可能,大大提高了治疗的准确性。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上,进一步认识到在休克早期即出现心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类,即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克,对临床有更大的指导意义。机械通气的普遍应用使临床医生对呼吸

机的恐惧心理逐渐消失。呼气末正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床,增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸功能衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉-静脉或静脉2静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用比对血流动力学影响显著的间断

性血液透析更为合理,对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性,促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对危重患者的营养支持、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善构成了ICU工作的基础,为ICU的进一步发展创造了必要的条件。

90年代是我国危重病医学发展的年代,主要表

现在ICU在大、中型医院中的普及和危重病医学的临床与基础研究同步发展。1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。会议对我国发展危重病医学的必要性及ICU应有的规模、功能和内涵进行了广泛的讨论,并对不同医疗单位中ICU的设立提出了建设性意见。前卫生

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部陈敏章部长与会并指出,我国人民对加强医疗的需求不断增加,ICU的发展要寻求一条适合我国国情的道路[1]。通过这次会议,加之卫生部1991年和1992年连续2年重点装备了部属22所教学医院的危重病医学项目,从理论上到物质上对我国ICU向正规化、现代化发展起到了积极的推动作用。此后的第二、三、四届全国(暨全军)危重病医学研讨会分别侧重不同的学术专题,加强了学术交流,促进了观念的更新,使ICU的专业队伍不断扩大,监测治疗水平稳步提高,患者病死率有所下降[224]。

在临床医疗方面,ICU开始真正摆脱单一器官概念的束缚,患者的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对危重患者多器官或系统的功能支持的目标趋向一致,将改善血流动力学转变为提高氧输送,为不同器官的功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用,制定了临床可行的标准。对胃肠道粘膜pH值的监测可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导,是一个概念的更新。对ARDS的认识更加具体和深入,从而改变了机械通气的临床应用策略。抗生素的合理应用日趋成熟,从经验性应用到目标性应用抗生素,从依赖细菌的药物敏感情况到根据致病菌耐药机制的特性应用抗生素 …… 此处隐藏：1606字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……