农村留守儿童基本情况登记表

附件1农村留儿守基童本况情记登表镇(办：) 名姓村(居) 会委(章盖) :性别 填报日 期：

民族

出生日期 守 留童 儿个人基 本情 况公民身份码号

是登否户记口

户籍所在地现居住地址身体情况

健康( 残)疾 )(患病( ) 疾类残及等级

别病患类型是否校寄宿学学辍() :在不( 学)就学情况幼儿园( )未入(园;)小学( )初中()高 (中 )职(中) ;祖父姓名出生年月

祖姓母名

生出年月祖父外名姓 家庭 况情出生月年外母祖名姓出年生月父亲名

姓出年月生当前务地点工系联电

母亲话名姓出年月生当务工前地点

联系电

父话亲民公份身号 码父双母方 时同出外

亲公民母身份码号 母父方外一、另出一方监护无能力 否 ( 父亲( )母) 亲()

是( )否() 是( )否( )监无能力

父母外护出有无托其委他护人监 实 监际护情

是况()

委受监托护人名姓委托护 人电话

公监民身份号

与码被监人护关 系居住地址地监 护型类 家 经济 庭来 源救助 扶帮 况情无人护(监 )或父母无护能监力( )受托监护人监护委能力足不( 监护)况情般( )一监护情况好较 ()

打工入收( )种养业(殖)

政府救( )助

亲朋接济() 其(他 )以选项上可多选

受享保低 ()

临救助时()

疗医救( )助房住助救() 其他救助 (以)上况情可多

选(镇办)负责人签名(:)村()居负责人(名)签 ：监护(人签)字

复核：(人签名):注1.:农村留守儿：童指父母方双出外工三个月务以，上在留籍户在地所村农活的生成未人年2 农.村留儿守童年龄计截算时间止为2051年123月0日；选项择目( 在中)“√划。 3.患病：指”有重患大特疾病。 4祖父母、外祖.父去世母或母父方一亡的死，在相应填报内中容划—”“ 5.监。情护评估况：①好较委：监护人较托履好行监护责职留，守成年未生人、教活育、身健康心等面方得较到好保；②障般一委 托：护人监能本基行监护职履责，未年成生人、教育活身、发心等展面得到方基本障保但，成年人有产未生为偏行、差理心当等情失的况潜在风险 。差：③人监护无委托或监护不能人行履监职护，责缺乏好的良引和导关怀，成未年人的生活、教育、身心展得发到有效保 不，容障出易行现偏差、为理心失、当学辍外、流浪出乞等非讨常情正。况6 .辍：指学至615义务岁教阶段适龄育儿童年少的辍中人员学。

附件1

农村留守儿童基本情况登记表

镇（办）： 村（居）委会（盖章）： 填报日期：

镇（办）负责人（签名）：村（居）负责人（签名）：

监护人（签字）：复核人（签名）：

注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（ ）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。