婴幼儿先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压的外科治疗

第2卷第 2 8期 2 0年 4月 0 7

西安交通大 学学报 (医学版 ) Junl f i n i tn n esyMei l c ne) ora o X, j oogU i rt( d a si cs a a v i c e

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婴幼儿先天性心脏病伴中、重度肺动脉高压的外科治疗王海晨‘闰场‘杨嫣华”,,(.西安交通大学医学院第一附属医院心脏外科， 1陕西西安 706;.陕西省武警总队医院， 1012陕西西安 705 104 )婴幼儿；外科治疗关键词：先天性心脏病肺高压；中图分类号： 4 R5 2文献标识码： B文章编号：61 2920)2 290 17一 5 (0 70一 2一2 8 0自 19年月至 2。年 1月我院对 5例先天性心脏 8 96。3 2 8病伴中、重度肺动脉高压婴幼儿行矫治手术。现就手术时机，手术要点及围手术期处理报告如下。 1材料与方法

后降温，减低流量。在此情况下安全结扎 P A, D再行其他操作；完全性心内膜垫缺损先将裂开的十字交叉缝合，恢复二、三尖瓣关闭功能，后修补 V D A D S、 S。术中常规用甲基强的松

龙1一2 m/g术中使用晶、 0 0 gk。血保护液，主动脉根部灌自人， m重复一次。术后常规放置起搏导线。 0 n 2 i本组患者共 5例， 3例， 2例， 7男女4年龄2结果

11临床资料 .

45 6 .乙3个月，平均(76 24个月， 1.士1.)体重 45 2s g平 .一1. k,

均( 9 .)g 5士56k。病种包括室缺(etca s t d e, . v ru r e a e c n i l p l ftV D 3例( S )6其中4例合并肺动脉瓣狭窄、例右室流出道狭 6窄、例三尖瓣反流)完全性心内膜垫缺损 3室缺+房缺 2,例，

全组手术 死亡 6例，为重度肺动脉高压患者。1例均 VD S, S+A D术后肺高压危象死亡；例 V D患儿手术后呼吸 3 S衰竭反复脱离呼吸机失败放弃治疗死亡沼例 V D患儿心脏 S复跳后低心排长时间辅助后肾功衰竭死亡。余患儿术后恢复

( rlet d e, s )4室缺+房缺+ a i s a e c A D 1例， ta p l f t动脉导管未闭 ( t tut盯eo s p A 4均有静息及活动时发 p e dc s t iu, D )例。 an u rs给，心脏杂音不典型 4所有患者双肺呼吸音均增粗，例，部分

顺利，术前术后 P/ (及动脉血氧

分压( o )血氧饱和 pP%) s a P:、度(a:改善明显。 SO )3讨论

可闻及干锣音。动脉血氧分压( .士96) m g氧饱和 03 66 . m H, 8度(06士7 6 ) 9.3 . 9%。中度肺动脉高压 ( pP为 0 4一 P/s .50 7) 4例 (8 9, .5者 5 7.%)重度肺动脉高压 ( pP )0 7 ) P/ s .5者

继发于各种左向右分流型先天性心脏病的肺动脉高压， 按肺动脉收缩压与主动脉收缩压的比值可分为 3轻度肺高级：压比值镇04; .中度肺高压为 04一07; 5 . 5 .严重肺高压>07。 5 . 5随着医疗水平的提高，对此类婴幼儿患者，应尽量早期手术纠正先天疾病。本组 5例 3 7岁以下婴幼儿先天性心脏病伴中

2 2 .%)平均为06士。1。肺循环流量与体循环病 1例(11, . 9 . 3例经常规胸片、心电图、心动超声图等检查明确诊断。 12围手术期处理 .术前给予吸氧 2周，一4并给开搏通

1 m/k )合并肺部感染，一Z g(g d。积极使用抗生素控制感染，合并心衰则控制心衰以调整婴幼儿心肺功能到最佳状态。麻醉应尽量减少各种应激反应引起的血流动力学改变。体外

重度肺动脉高压行外科治疗，手术死亡率 1.%, 0 5存活者症状明显改善。说明婴幼儿先天性心脏病伴肺高压确诊后应尽早手术治疗，效果还是比较理想的。国外的一项临床研究表明，先心伴中重度肺高压患儿(pP>05) P/ s .在婴幼儿时期手 0术治疗，术后的肺高压可降至正常，身体状况与一般人差别不大[。‘ j在术中针对婴幼儿患者生理特点决定了对其心肌保护应 区别于成熟心肌。在应用体外循环时应避免过高压力灌注，控制灌注压力 3一5 m g 0 0 mH较为适宜，过高灌注压力对血管内皮细胞有损伤，造成心肌水肿。需采取深低温低流量甚至间断停循环的病例，应加强脑保护，如应用激素及二稳态与 p一 H稳态相结合的血气管理模式即先采用 p H稳态降温促进

循环采用中度血液稀释方法，维持适宜的胶体渗透压。1 k 0 g以下的婴幼儿采用全胶体预充液，减少晶体使用量，使用进口膜肺，减少血液有形成分破坏和微粒形成。使用微栓过滤器

减少肺栓塞。主动脉开放前利尿，转流后期使用超滤，减少心肺负担，除毒素。转流时间 1一18mn平均 (8 3士排 1 2 i, 4. 7

95 i 7.3m。术后保持呼吸道通畅。连续监测心率、 ) n心律、

动静脉压，选用米力农、开搏通等扩血管药物。适当延长呼吸机辅助时间，维持适当的过度通气纠正酸中毒。术后选用吗啡和肌松剂充分镇静。

13手术方法膜周部 V D经右房人路， . S肺动脉下 V D经 S肺动脉或右室流出道人路修补室缺，闭合缺损多数采用补片，

脑血管扩张，在停循环前使用 Q -稳态将脑内 p H恢复到正常范围以有利于保持胞内 p H和促进后神经系统恢复。在并行循环时要平稳过渡，应给予充分辅助循环防止心脏膨胀。使用胶体预充液，减少晶体使用量，在术后尽量使红细胞压积在

少数直接缝合，同时加宽右室流出道 8,例采用活瓣修例 1 0补。合并 P A时， P A粗短， D如 D可先暂时阻断，在开始 C B P收稿日期：0 6 3 8 20一一 00修回日期：0 6 53 20一一0 0作者简介：王海晨( 7一，汉族)医学博士， 9 1 8)男(,主治医师.

02左右。 . 5在体外循环中及主动脉开放后，应常规应用血管扩张剂，以降低血管阻力，改善微循环灌注，增加组织灌注川。

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同时应注意调节酸碱平衡，使用肾上腺皮质激素增加细胞膜的稳定性，降低细胞膜的通透性，减少组织水肿。术后患儿由于体外循环损伤， 多表现为呼吸道分泌物增多，应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，有利于循环稳定。采用过度通气，以利充分供氧及防止肺不张。应保持患儿镇静，防止肺动脉压力突然升高，出现肺高压危象。应用血管活

参考文献：

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M, cnb P e a. u nr hPr n l m e

入治疗[。注意血流动力学的变化， j 6防止出血造成急性心包填塞。在维持血压正常的情况下尽可能液体负平衡，越小的

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婴幼儿术后 4 h内更要求脱水， 8可常规使用血浆加利尿，液体每天每公斤体重负 5 0 m,一1 L以减少肺部并发症。先天性心脏病并中重度肺动脉高压的手术成功与否， 依然取决于肺高压的程度是否有可复性。肺高压发展到不可逆状态，即使手术校正其仍会进一步发展。婴幼儿肺血管仍处于发育过程，手术成功，肺循环血量恢复正常，肺血管仍有可能正常演变，获得较理想的远期治疗效果。

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( 编辑卓选鹏 )

(上接第 28 2页)

是建立大动物肝移植模型良好的供肝获取方式。参考文献：

采用快速法取肝所需灌注液量大， Z 0 m, 约 o L且灌注液中常出现血液返流现象，使供肝灌注仍不均匀，所需时间较长。所以，我们将腹主动脉插管灌注改为现在的胃十二指肠动脉插管行动脉灌注，明显减少了灌注液用量，灌注液全部进人肝脏，使灌注更加充分均匀。在门静脉灌注时我们选取肠系膜上静脉插管，管端直接插人门静脉主干，脾静脉上方结扎，避免了脾静脉血向肝脏的回流和对脾胃区的灌注。我们应用该方法进行犬供肝的在体修整和切取， 感觉对供肝损伤小，供肝小血管分支结扎完全，灌注均匀，所需灌注液量少，术野清晰

,供肝切取从容简便，下

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肝后甚至不需要进一步修整即可直接用于吻合，显著缩短了冷缺血时间，减少了副损伤，提高了供肝质量，

( 编辑卓选鹏)