改进措施: 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

15、质管办（病案）持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

一、组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会(下设六个工作组),质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

二、教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划, 对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

三、 建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

1、事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

2、 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。

3、 关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

4、 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

四、 以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。（三）每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。（四）每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖

五、 促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

六、加强风险管理落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。