住院病案首页手写模板

医疗机构（组织机构代码：）

医疗付费方式：□中医住院病案首页

健康卡号：第次住院病案号：

姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日岁年龄岁国籍

（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克

出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族

身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址电话邮编

户口地址邮编

工作单位及地址单位电话邮编

联系人姓名关系地址电话

入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他

治疗类别□1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医

入院时间年月日时入院科别病房转科科别

出院时间年月日时出院科别病房实际住院天

门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码

门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码

实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂： 1.是 2. 否

使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否

出院中医诊断疾病编码入院

病情

出院西医诊断疾病编码

入院

病情

主病主要诊断

主证其他诊断

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因疾病编码

病理诊断：疾病编码

病理号

药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□2 1.是 2.否

血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士量质控日期年月日

手术及操作编码

手术及

操作日期

手术

级别

手术及操作名称

手术及操作医师切口愈

合等级

麻醉方式麻醉医师

术者Ⅰ助Ⅱ助

/

/

/

/

/

/

/

/

离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院

5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：

2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）

（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）

4.康复类：（11）康复费：

5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工：辨证施膳：）

6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）

7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：

8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：

（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：

（25）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：（26）其他费：

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。