仪 器 设 备 登 记 表

主 要 业 务 技 术 项 目 登 记 表

变更 登记由理

法代定表人负责(人)签字：疗机构医电话： 编邮：年

月

日

联系：

上人级主部管门 意见(公)章年月

1日0

核准 变 更后 登 事 项记执许业可登记证 号医疗(机代码构) 称 地 址名 定代表人法 要主责负 所有制 (1)人全 民2(集)体( 3)私人 (4中外合)资作合(5)其他 ( ) 形 式 服务 1)( 社会( 2)部内( 3境)外人 (4员社)会+境 ( ) 外对象 务服 (1门) (诊)急诊 23)住(院(4)家庭病床 (5)巡诊 6)(他 其 ) 方( 式 疗诊科：目

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□床(位椅)牙： 主要变 更项事

:张(台

)受理人意员见字签

:

年月日

主管领意导见字签：

年

月日局审批长见意

签字

年:月

日

11