批准文号：（ ）卫医更字（ ）第（ ）号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称： 登记号： 法定代表人签字：

负责人签字： 申请日期： （变更诊疗科目专用）

（盖章） 年 月 日 武汉市卫生局制