育龄妇女叶酸发放及随访登记表

附表4

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例

② 自然流产 例

③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）

是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）

② 是 （末次月经时间： 年 月 日）

是否签订知情同意书 ① 是 ② 否

育龄妇女叶酸发放及随访登记卡

随访婴儿结局

本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女

是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无

随访者