感统测评表 -训练计划(2)

感统发展核对表

编号：＿＿＿＿＿

姓 名： 性 别： 年 龄： 学 校： 老师或家长姓名： 电 话： 地 址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2. 3. 4. 5. 6. ●请与早教顾问做客观沟通

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总

有少尔常是

1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□ 2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□ 3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ （二）脑神经生理抑制困难：

11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 □□□□□ 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 □□□□□ 15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 □□□□□ 17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 □□□□□ 18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 □□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 □□□□□