上海居住证申请用

表1

个人基本信息采集(变更) 个人基本信息采集(变更)表单位名称： 上海市卫生人才交流服务中心 组织机构代码：42520389-0 姓 名 身份证号码 性 别 政治面貌 受教育程度 就业情况 户籍地址 详细地址 户籍类别 本市居住地地址联系电话 居住地街道 婚育状况 婚育 状况 子女数 配偶身份证号码

(盖章)照片编号( )

曾用名

□ 男

□ 女

民族

粘贴照片

□ 中共党员 □ 民主党派 □ 共青团员 □ 群众 □研究生 □本科 □大专(高等职校) □高中(中专、职校、 技校) □初中 □小学 □文盲或半文盲 □单位就业 □建筑业 □医院护工 □家政服务

省(直辖市、自治区)

市(区、县)

□ 非城镇 区(县) 路 弄(村)

□ 城镇 号 邮政编码 其他联系 方式 室

□未婚 □已婚 □丧偶 □离异

配偶姓名 □是 □否

配偶是否本市户籍

健康状况 居住证申领情况 居住证类别 □已申领 □未申领 □从业类

□良好

□一般 居住证号码

□引进人才类

□投亲、就读、进修类

□临时居住证件

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任 签名： 日 注：请按本表背面填表说明填写。 日期： 年 月

身份证复印件粘贴处 (正面)

身 份 证 复 印 件 粘 贴 处 (反面)

个人基本信息采集（变更）表

单位名称： 上海市卫生人才交流服务中心 （盖章）