非心脏手术术前评估规范

非心脏手术术前心血管评估规范

1．心功能评估

一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉与手术的耐受性较好，Ⅲ级的病人麻醉有一定的危险性，Ⅳ级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断；（见表1）

2.临床心脏危险因素评估

① 急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。

② 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 ③ 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 ④ 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。

3.对心脏病人非心脏手术的危险性评估

目前普遍采用的是Goldman计分法进行手术危险性评估（表2）。每级计分与心脏病发病率的危险性相关

1级：0～5分，死亡率为0.2% 2级：6～12分，死亡率为2%， 3级：13～25分，死亡率为2%，

4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大， 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。

4.心功能分级与 Goldman 心脏风险指数分级评分对照 心功能分级 Goldman 评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0~5 6~12 13~25 ≥26

5.心血管风险的临床预测指标 高危 不稳定型冠状动脉综合征：急性(7 天)或近期(1 (围术期心脏事件发生率 月)心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 10%~15%,其中心源性死 失代偿性心力衰竭严重心律失常： 亡>5%) 重度房

室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失 常，心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病 中危 轻中度心绞痛(加拿大分级 1~2) (围术期心脏事件发生率 心肌梗死病史或 Q 波异常 3%~10%,其中心源性死亡 代偿性心力衰竭或有心衰病史 <5%) 糖尿病(胰岛素依赖型) 慢性肾功能不全 低危 高龄 (围术期心脏事件发生率 ECG 示左室肥大、左束枝传导阻滞、STT 异常 <3% , 其 中 心 源 性 死 亡 非窦性心律(房颤) <1%) 心脏功能减低(如轻度负重不能上一层楼梯) 脑血管意外史 未控制的高血压

6.手术风险分级（Surgical Risks）与心脏不良事件发生率预测对照

7.代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）

通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。 1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，

甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。

4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。

7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。

8.决定可以手术 8 个步骤：Step1 Step1 Step6 非心脏手术 急诊？ NO

YES 手术 术后监护、险情处理

缺血症状 (-) 5 年内曾行冠脉造影血流 Step2 最近的冠脉评估？ 血管造影或负荷试验？ 缺血症状 (+) + 活动性缺血

手术

Step3

Step3

手术

缺血(+) Step4 高危因素

Step4 心脏危险因素检测

冠脉造影和治疗 或取消手术

根据情况进一步处理

未做冠造和治疗

检查、改善全身情况

Step5

中危因素 底危因素

Step6 Step7

不同程度体能状态 Step6 差 (<4MET) 尚可能低(>4MET)

超声心电图 心肌核素扫描 缺血(-)

高危手术

中危手术

底危手术

手术 冠脉造影 进一步治疗

Step7

缺血(+)

不同程度体能状态

差(<4MET) 高危手术

尚可能低(>4MET)

缺血(-) 缺血(+)

手术 冠脉造影 根据情况进一步 处理

超声心电图心肌核素扫描 Step8 符合条件可以手术

9、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）

第一步 判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。

第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。

许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的

第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ 。

第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。 优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。 如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。

第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。

如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。或考虑非侵入性检查（IIbB）。