安阳工学院大学生创业基金管理办法(暂行)(6)

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安阳工学院创业基金申请表编 号： 申请人姓名 学号 出 生 日 期 大专 □ 年 月 日

性

别

年

月

日

学

历

本科 □

照片

学

院

政治面貌 毕业/预计毕业时间

专

业

年 月

现住地址

身份证号码 市/县 手机号码 QQ

户籍地址

省

联系电话

电子邮箱

家庭地址

家庭邮编

家庭联系电话

项目名称

所属行业

拥有专利数

团队中大学生人数 团队人数 团队中应届大学毕业生人数 团 队 中 其 他 成 姓名 专业

姓名 姓名

专业 专业

身份证号

身份证号

身份证号

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员 情 况

姓名

专业

身份证号

姓名

专业

身份证号

姓名

专业

身份证号

姓名

专业

身份证号

创业基金 申请方式 拟申请创业 基金金额

无息贷款 □

股权投入 □

设备投入

□

创业项目 规模

自筹现金 万元 实物资产

万元

无形资 产 申请资 金

万元

万元

万元

专利、 技术 成果鉴定情况 (如有请注 明内容及相关 权益人)

项目简介

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签名：

年

月

日

导 师 一

创业导师 推荐意见 导 师 二

所在学院 推荐意见

负责人签名：

盖章：

年

月

日

基金管理 委员会审核 意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日