急性心肌梗死的诊断和治疗指南

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急性心肌梗死 诊断和治疗指南郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰教授 赵玉兰教授

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前言 中华医学会心血管病学分会、中华心 血管病杂志编委会委员会和中国循环 杂志编辑委员会，依据大量循证医学 的临床实验结果，参考美国心脏病学 院和美国心脏协会(ACC/AHA)1999 年修订的AMI治疗指南，并结合我国 具体情况，制订了AMI诊断和治疗指 南。

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对AMI的分类，根据临床实用 的原则分 ST段抬高 非ST段抬高 两类之间在病理上不同，治 疗上也不同。

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诊断与危险性评估 急诊科对疑诊AMI患者诊断程序 1、目标 2、缺血性胸痛和疑诊AMI的筛查 3、AMI的诊断

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目标 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟 内完成临床检查； 描记18导联心电图(常规12导联加 V7-V9、V3R-V5R)并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min 内开始溶栓治疗或90min内开始急 诊PTCA。

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缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查

询问缺血性胸痛史和描记心 电图是急诊科医生迅速筛选 心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图： 在10min内完成。

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迅速评价初始18导联心电图： 迅速评价初始18导联心电图： 对ST段抬高或新发生左束支阻滞患 者，应迅速评价溶栓禁忌证开始抗 缺血治疗，尽快开始再灌注治疗 (30min内溶栓或90min内开始球囊 扩张)入院时作血常规、血糖、血 脂、凝血时间和电解质。

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迅速评价初始18导联心电图： 迅速评价初始18导联心电图： 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺 血(ST段下移、T波倒置)或有左 束支阻滞，临床病史高度提示心肌 缺血患者，应入院抗缺血治疗，并 作心肌标志物及常规血液检查。

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对心电图正常或非特征性心电图改变 的患者，应在急诊科继续对病情进行 评价和治疗，并进行床旁监测(心电、 心肌标记物、超声心动图)。超声心 动图可在缺血损伤数分钟内发现节段 性室壁运动障碍，有助于AMI的早期 诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护 一直坚持到最后评估有无心肌缺血或 心肌梗死证据，再决定继续观察或入 院治疗。

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AMI的诊断标准： AMI的诊断标准： 必须至少具备下列三条标准中两条： 缺血性胸痛的临床病史； 心电图的动态演变； 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态改变。

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AMI的诊断标准： AMI的诊断标准： 部分心梗者的心电图ST段不抬高，表现 为其他非诊断性心电图改变，见于老年 人及有心梗史者，因此血清心肌标记物 浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时要注意到超急 性期T波改变、后壁梗死、右室梗死及 非典型AMI

的心电图表现，伴有LBBB时， 心电图诊断心梗有困难，需进一步检查 确诊。

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血清心肌标记物的测定：

AMI血清心肌标记物及其检测时间肌红 蛋白 心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT CK 6 24 3~4 CK-MB 3~4 8~12 10~24 2~4 AST 6~12 24~48 3~5

项目

出现时间 (h)1~2

2~4 2~4 100%敏感时间(h)4~8 8~12 8~12 峰值时间 (h) 4~8 10~24 10~24 持续时间(d) 0.5~1 5~10 5~14

注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT),AST>ALT方 有意义；CK:肌酸激酶；CK-MB :肌酸激酶同工酶； AST:天冬氨酸转氨酶

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血清心肌标记物的测定 AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清心肌标记物， 但肝脏疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺 动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。 肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期血清心 肌标记物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早 期检出肌红蛋白后，应再测定CK-MB、肌钙蛋白I (cTnI)或cTnT等更具心脏特异性的标记物与以证 实。肌钙蛋白的特异性均高于其它酶学指标。快速 床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnI的浓度， 用于快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定 量方法予以确定。CK-MB、CK作为诊断依据时，其诊 断标准至少应时正常上限的2倍。

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AMI血清心肌标记物检测时间 AMI血清心肌标记物检测时间 心电图表现可诊断AMI,在血清心肌标 记物检测报告之前即可开始紧急处理。 如果心电图无决定性诊断意义，早期 血液化验结果阴性，但临床表现高度 可疑，应以血清心肌标记物监测AMI。 推荐于入院即刻、2-4h、6-9h、1224h采血，尽早报告结果,或采用快速 床旁测定，迅速得到结果。

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急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估

缺血性胸痛

非ST段抬高+

+

ST段抬高+ +

不稳定性 心绞痛 非Q波MI注：“+”血清心肌标记物阳性

Q波MI

图2缺血性 …… 此处隐藏：345字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……