护理文件书写要求2

护理文件书写要求

主讲人：薛春焕

第一节

基 础 要 求

基础要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录 须签全名。实习、进修与未取得执业许可 证的护士书写的护理文件，应当经过本医 疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改 意见及签名用红色墨水笔书写 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，标点符号应用正确。

基本要求 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错 字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者 用红色墨水笔画双横线),然后更正，不得采取 刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 6.护士需要填写或书写的护理文件包括：体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者 护理记录单。

第二节 体 温 单

体温单 1.体温单未表格式，内容包括：楣栏各项 及患者住院周数、入院日期、住院日数、 手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液体量、体重、药物过敏 记录等 2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院 日期、科别、床号、住院号、住院日期和 住院天数。住院日期首页第一天及跨年度 第一天需写年、月、日。每项体温单的第 一天及跨月份的第一天需写月、日，其余 只填日。

3.在40—42℃所对应时间栏内，用红墨水 笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、 转科、出院、自动出院等。转科由转入科 室填写，转科或搬床后，须在科别、床号 等栏后面填写新的科室和床号，并用括号 表示

4.新入院患者每天测量T、P、R2次(7:00, 15:00),连续3天，体温正常的患者每天测量 T、P、R1次(15:00)。体温达到37.5℃及以 上者、大手术(手术患者)、病危及危重患者 每日测量T、P、R3次(7:00,15:00,19:00) 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测T、P、 R1次(至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以 下，3:00可以不测),至体温降至38.5℃以下 连续3天者每日测量T、P、R3次，恢复正常3天 后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须 行物理或药物降温。

5.体温、脉搏、呼吸图的绘制 (1)体温曲线的绘制： ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温 用“ ● ”表示，腋温用“×”表示，肛 温用“○”表示，两次体温之间用线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测 的体温画在物理降温前的同一纵格内，以 红“○”表示，并用虚线相连，下一次体 温应与降温前体温相连。降温后，若体温 不降或上升者，可不绘制降温体

温，在护 理记录中作相应的记录。

③.体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记 体温标记。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未 测量体温时，在34℃线以下相应时间栏内 用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测” 等字样，前后两次体温曲线断开不相连， 每天最多写2次外出(7:00,15:00)。 (2)脉搏、心率曲线的绘制： ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间 用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再 将脉搏用红圈画于其外。

③脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次 心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之 间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以 表示，相邻 心率用红线相连。 ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/ 分处。 (3)呼吸曲线的绘制： ①呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相 连。 ②使用呼吸机“”表示，相连两次呼吸用蓝线相连 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用 圈画于其外

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔 记录大便次数、出入液体量、血压、体重、 药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。 7、大便次数均于下午测体温时询问，结果 记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛 门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠 后排便一次用”1/E“表示。导尿以”C”表 示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示， “C”为分母，尿量为分子。

例如：24小时内保留导尿共150ml,则表示 为“1500/C”。记出量时在尿量下的空格内 写上“其它(ml)”,将除尿量外的出量 数字记录于对应栏内。 8.新入院患者的首次血压、体重常规记录 在体温单相应栏内。住院患者每周均需测 量体重，记录于当天相应格内；危重患者 或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称 (填写于做过敏试验的相应日期栏内), 并于每次更换体温单时转写。

第三节 医嘱执行记录

1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学 指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医 嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、 科别、住院病例号、页码、起始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内 容、医师签名、执行时间、执行护士签 名等。

2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效 时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时，护士需复诵

一遍，复诵无误 …… 此处隐藏：202字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……