HC3i-中南大学湘雅医院病历书写培训课件讲义PPT

病历书写

中南大学湘雅医院

概

述

定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的； 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化， 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。 系统记录。

概病历的重要性： 病历的重要性：

述

1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； )病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； )涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据； )可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 )可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 学术水平的内容。

概 述病历书写的种类： 病历书写的种类：住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历) 门诊病历(包括急诊病历)

病历书写的基本要求内容要真实： 内容要真实： 格式要规范： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 原来的字迹。

完整病历的格式(一) 完整病历的格式((24小时内完成，一般由实习医师书写) 24小时内完成 一般由实习医师书写) 小时内完成，

一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者

性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度

完整病历的格式( 完整病历的格式(二)主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、 月经史、生育史 家族史

完整病历的格式(三) 完整病历的格式(体格检查 专科情况 实验室及特殊检查( 阴性结果) 实验室及特殊检查(主要的阳

性及 阴性结果) 摘要 初步诊断: 初步诊断 1. . 2. . 医师签名： 医师签名：

主

诉(一)

定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间( 到就诊的时间) 病 到就诊的时间)。 内容： 内容： 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 功能障碍：吞咽困难、 2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪 身体某部形态异常： 3.身体某部形态异常： 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 颈前肿大(甲状腺) 水肿、 其他：消瘦、 4.其他：消瘦、食欲不振

主要求： 要求：

诉(二)

1.主诉要简明扼要，不>20字 .主诉要简明扼要， 20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 .有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 咳嗽、咳痰3个月 咯血2天 个月， 如：咳嗽、咳痰 个月，咯血 天 不用诊断用语， 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 持续时间为1h——急性 如：持续时间为 急性 持续时间为20年 持续时间为 年——慢性 慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 要用医学术语，

主特殊情况： 特殊情况：

诉 (三)

病情不连续性：20年前发现心脏杂音 年前发现心脏杂音， (1)病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周) 气促、浮肿( 发现心脏杂音20年 气促、浮肿2 20 白血病复发2 (2)白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： (3)患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1 体检发现血压高1年。

现 病 史(一)是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。

现 病 史(二)1、起病情况：起病日期、缓急 起病情况：起病日期、 2、可能的原因及诱因 主要症状的系统描述(症状特点) 3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症 状的部位、 性质、 持续时间、 程度、 状的部位 、 性质 、 持续时间 、 程度 、 缓解或加 剧的因素。 剧的因素。

现 病 史(三)(1)部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 考虑为胃 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 右下腹痛­——阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、 (2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间： (3)持续时间： 胆绞痛： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右

下腹持续性疼痛、 …… 此处隐藏：888字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……