安全生产许可证直接延期申请书

附件六

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤矿企

业

安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人联系电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企 业 情 况 矿 井 情 况

名称 地址 原安全生产许可证编号 名称 地址 原安全生产许可证编号 企业性质 开采煤层 开采标高 条 件 乡镇 生产能力 (万吨/年)

主要负责人姓名 邮政编码

主要负责人姓名 邮政编码 经济类型 瓦斯等级

结论

采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未 发现有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符 合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。 企业或矿 在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的 井申请延 十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤 期自我评 矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 估意见 积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安 全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的 行政处罚。 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。

单位盖章 矿(井) 意见 主要负责人(签字) 年 月 日

煤矿或分 公司意见 主要负责人(签字)

单位盖章

年

月

日

集团公司 矿务局 (公司) 意见

单位盖章

主要负责人(签字)

年

月

日

地方煤矿 安全监管 部门意见 负责人(签字) 年

单位盖章

月

日

煤矿企业 驻地煤矿 安全监察 分局意见

单位盖章 负责人(签字) 年 月 日

安全生产 许可证颁 发管理机 关意见 负责人(签字)

单位盖章

年

月

日