表格 留守儿童

附件1

农留村守儿童本情况登记基表报填单位(盖章):姓 性名 别填日报期：民族

生出日 期守 儿童 留个人基 本 情 况户籍所地 在现住地址 居康(健 (病民身公号码

是否登份户记

身体情口况 就学情 祖况父姓 名祖外姓父 名家庭情 父况亲姓名母 姓亲名)残疾() 患 疾残别类及级 等) (选一)三患病类型

否学是 校宿寄幼儿( )未入园园(); 学小 )初(中 ()高( )中中(职 ；) 辍学() ; 在不学 )(祖 母姓 名祖外母姓名当 务工地点前 当前工务地点母亲 民公身份号码出生日 期出 日生期 联系电话 联电话系出日生期 生日期出 出日生 出期生日期亲公民身份父码号父母 双方同时外出 是() 否( )是() 父母一外出方、一方 无另监能力护 ( )否是)(否(

)无护监 能

力亲父() 亲(母)实际 父外母有无出托委其他护监人 监护 情 受况委监托护 人电话居 地地址 监护 类型 家住 经济庭 源 救来助 帮扶情况 无人监 (护 )受委托监护 人名 姓被监与护人 系关公身民号份码

父或母无护监力( 监护能情一般况 )

( )委受监护人监护托能不力足() 护情监较好( ) 其他况( )打工收入 ()种养殖业()

政救府(助) 以上项可多选选

亲接济朋()

享低保受() 临时助( 救)医疗救( 助 以)上选可项选多房救住助 ()其他助救 )(单位负人(责签):名复核人(签名):

填人表签名):(

注:.1村留守儿童农：因母父双外出务方工或一方外出工务一另无方护能力,无法与监父正常共母生同的活满十不周六岁 村户农未成籍人年 2.不。满十周六农岁村留儿守年童龄计算间截止时为20167年月13。日年龄段农村各留儿童守排查时按实际龄划分年 填报和选择；项目在() 划“√中。 3”.病：患有患特大疾病。重 4.祖母父、祖父外母世去父母一或方死的，在亡应填报内容中划“相”。 5—监.情护况估评：①较：委好托护监较人好行履护职监，责留儿童生守、活育、教身心康等方健面得较好到保障 ；一②般委：托护人能监本基履监护职行责，守儿留童活、教生育、心发展身方等面到基得本保，障但成未年有人生行产为偏 、差心理失当情等况的潜风险在③差。无：监人护父母一方、出外工另务一方无护能力或委监托护人监监教育能 护不力足留守儿，生童活、育、身心教发得展不有效保障，到易或已极出现行经偏为差心理失当、、辍、学出外流浪乞讨等 正常非况情。6 辍学：.务义教阶段育学辍的村农留守儿；童不在：学1岁至16岁4在未的学农留村儿童守 7.。父母出务工地外点填写到XX省(X区市、X)X市X。

附件1

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章） 填报日期：

注:1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。